健康情報: 3月 2014

2014年3月21日金曜日

小承気湯(しょうじょうきとう) の 効能・効果 と 副作用

漢方診療の實際 大塚敬節 矢数道明 清水藤太郎共著 南山堂刊


大承気湯(だいじょうきとう)
本方は陽明病の代表的方剤で、腹部が膨満して充実し潮熱・便秘・譫語等の症状があり、脈は沈実で力のあるものに用いる。ただし発熱・譫語等の症状がなく、腹 部の充満・便秘のみを訴えるものにも使用する。舌には乾燥した黒苔があって、口渇を訴えることもあり、また舌には苔のないこともあるが乾燥している。此方 は厚朴・枳実・大黄・芒硝の四味からなり、厚朴・枳実は腹満を治し、大黄・芒硝は消炎・瀉下の効がある。故に腹部膨満の者でも、脈弱の者、脈細にして頻数 の者には禁忌である。例えば腹水・腹膜炎等によって、腹満を来したものに用いてはならない。急性肺炎・腸チフス等の経過中に、頓服的に此方を用いることが ある。また肥満性体質の者・高血圧症・精神病・破傷風・脚気衝心・食傷等に使用する。大承気湯中の芒硝を去って小承気湯と名付け大承気湯證のようで、症状 がやや軽微なものに用いる。




漢方薬の実際知識 東丈夫・村上光太郎著 東洋経済新報社 刊 
9 承気湯類(じょうきとうるい)
腹部に気のうっ滞があるため、腹満、腹痛、便秘などを呈するものの気をめぐらすものである(承気とは順気の意味)。
承気湯類は下剤であり、実証体質者の毒を急激に体外に排出するものである。
各薬方の説明
2 小承気湯(しょうじょうきとう)  (傷寒論、金匱要略)
〔厚朴(こうぼく)三、大黄(だいおう)、枳実(きじつ)各二〕
本方は、大承気湯の芒硝を除いたもので、大承気湯より少し虚している人に用いられる。したがって、胃部や腸内の邪気を停滞している食物とともに、軽く瀉下して除くもので、腹満、胃部の痞硬、便秘、全身浮腫、小便不利などを目標とする。


明解漢方処方 西岡 一夫著 ナニワ社刊
p.141
22.小承気湯(しょうじょうきとう) (傷寒論、全匱)
 大黄 枳実各二・〇 厚朴三・〇(七・〇)
 腸熱による便秘または下痢に用いる薬で、大承気湯調胃承気湯に似て腹満、発熱、うわ語などの症はあっても、腸熱が強くないため、必ず自汗出小便多量であることが本方の目標になる。大承気湯のように腸熱はげしく燥屎があるようになれば、眼球(晴白は内位に属する、総論編参考)もうろうとして光沢を失い、また眼球が乾いて沢潤のない状態なってくる。食中毒。便秘による発熱、精神異常。


和漢薬方意辞典 中村謙介著 緑書房
小承気湯(しょうじょうきとう) [傷寒論・金匱要略]

【方意】 裏の実証裏の気滞による便秘・腹満等と、裏の熱証による乾燥傾向の糞塊・熱臭のある自汗等のあるもの。
《陽明病.実証》
【自他覚症状の病態分類】

裏の実証 裏の熱証

主証
◎便秘
◎腹満




◎乾燥傾向の糞塊
◎熱臭のある自汗





客証 ○腹痛 胸満
○吃逆
 食欲不振
 嘔吐
 頭痛
 発熱 微熱
 潮熱 悪熱
 煩躁 讝語
 下痢臭穢
 裏急後重
 尿赤濁
 善飢




【脈候】 滑疾・沈滑・沈遅実・緊・時に浮実数。

【舌候】 乾燥して亀裂を生ずることあり。黄苔から焦黒苔。

【腹候】 腹部全体に膨満傾向と弾力性がある。

【病位・虚実】 裏の実証および裏の熱証があり、脈力も腹力も強く、陽明病の実証でもある。

【構成生薬】 枳実4.5 厚朴3.0 大黄a.q.(0.5)

【方解】 大黄は裏の実証・裏の熱証による便秘・腹満・発熱を治す。厚朴は裏の気滞による腹満・胸満を治す。枳実も充実した気滞に有効で、厚朴よりも更に強く充満している状態に用いる。つまり本方では枳実・厚朴による裏の気滞をめぐらし、大黄により裏に充満した熱証の邪毒を瀉下して治癒におもむかせる。但し、大承気湯と比較すると本方は芒硝を欠くために裏の実証・裏の熱証は弱い。

【方意の幅および応用】
 A 裏の実証裏の気滞:便秘・腹満等を目標にする場合。
   脚気・吃逆・膀胱炎・膀胱結石等で便秘・腹満のあるもの。
 B 裏の熱証:乾燥傾向の糞塊・自汗・発熱等を目標にする場合。
急性大腸炎、腸チフス、肺炎
【参考】 *腹満して、大便硬き者を治す。
『類聚方』

* 脈滑にして疾、讝語、潮熱を発し、大便硬くして、未だ燥屎の有無を以って二湯(大・小承気湯)の別とす。後世にて、大承気(湯)は三焦痞満を目的とし、小承気(湯)は上焦の痞満を目的とするなり。燥屎の候法、種々あれども、其の適切(確実な標的)は、燥屎あるものは臍下を按じて物あり。是を撫ずれば肌膚かわくなり。燥屎と積気(腸の攣縮などにより腫瘍の如くふれるもの)と見誤ることあり。これは、くるくるとして手に按じて大抵知るなり。燥屎は按じて痛み少なく、積は痛んで自から発(お)きさめあり。且つ下焦にあるのみならず、上中焦へも上るなり。此の候なくして潮熱讝語する者も此の方に宜し。又、此の方を潔古は中風に小続命(湯)を併せ用いてあり。
『勿誤薬室方函口訣』
*承気とは順気で気のめぐりを改善することを意味している。調胃承気湯・小承気湯・桃核承気湯大承気湯は、すべて気のめぐりを良くして便通をつける作用がある。この順序で作用は強くなる。

【症例】 パーキンソン症候群
 57歳、男性。栄養は中等度で、骨格は良い。息子に助けられて診察室に入ってきたが、その歩行の恰好や全身の姿勢から、一見してパーキンソン症候群の印象を与えるほど定型的な外観を呈していた。両手には絶えず震戦があり、手の指はこわばって握ることができない。自分の手でシャツのボタンを外すことができない。項部の筋肉もこわばって動かしがたい。脈は浮大で血圧130/86。大便は秘結する。
 小承気湯を与える。ただしその分量は、厚朴12.0、枳実3.0、大黄1.5、右1日量。20日分を服用し終わったとき、患者は一人で来院したが、その時は靴の紐を自分で解いたり結んだりできるし、震戦も左手に少し残っている程度になった。しかし握力は十分に発揮できず、力一杯に握れない。この日は前方に更に芍薬4.0、甘草2.0を加えて20日分を与える。すなわち小承気湯合芍薬甘草湯である。これを飲み終わって来院した患者は、先日の薬で大変良く眠れるようになり、便通も気持良く出るようになったという。しかし左手の震戦と痺れがまだ少しある。けれども鎌を握って稲を刈ることができたと喜ぶ。
 この患者は通計140日の内服で、震戦はなくなったが、手の握力はまだ十分とはいえない。

大塚敬節『症候による漢方治療の実際』651
 ※コメント 小承気湯の枳実と芍薬甘草湯の芍薬で、枳実芍薬散の方意もあるのでは?


『勿誤薬室方函口訣解説(60)』  日本東洋医学会理事 三谷和合
小承気湯
 小承気湯(ショウジョウキトウ)は『傷寒論』に記述された薬方で、大黄(ダイオウ)四両、厚朴(コウボク)二両、枳実(キジツ)三枚を含み、陽明病位に与える薬方です。『方函口訣』では「胃中の邪気を軽く泄下する也」と述べられていますが、腸内容の停滞物を泄下す識と考えてよいでしょう。
 『傷寒論』に述べられている小承気湯の条文には、「陽明病、脈遅、若し腹大満して通ぜざる者は小承気湯を与うべし。微しく胃気和し、大いに泄下せしむる勿れ」とあります。腹満、大便不通であるとしても、潮熱(悪寒、悪風を伴わず、熱の出るときは、全身に熱が隈なく行きわたり、同時に頭から手足に至るまで汗ばむ状態)の少ない場合は、大承気湯(ダイジョウトウ)を与えず、小承気湯を与えるわけです。この場合、「之を主る」といわず、「与う」と述べているのは、こうした病態には小承気湯でなくとも調胃承気湯(チョウイジョウキトウ)あるいは大柴胡湯(ダイサイコトウ)を与えてもよいわけです。
 「陽明病、潮熱して大便激しく鞕き者は、小承気湯を与うべし。鞕からざる者は之を与えず、若し大便通せざること六七なれば、恐らく燥屎(乾燥して硬くなった宿便)有らん。之を知らんと欲するの法は、少しく小承気湯を与え、湯の腹中に入りて転失気(てんしつき)(腸の運動が活発となり、腸内の液体とガスが交流して一種の音響を発することです。俗に放屁と理解されていますが誤りです)する者は、此れ燥屎有り、乃ち之を攻むべし。若し転失気せざる者は、此れ、初頭鞕くして、後必ず溏す。之を攻むべからず。之を攻むれば、必ず脹満して食す能わざるなり、水を飲まんと欲する者に、水を与うれば則ち噦す。其の後発熱する者は、必ず大便復た鞕くして少きなり、小承気湯を以て之を和す。転失気せざる者は慎んで攻むべからざるなり」。
 「陽明病、其の人汗多ければ、津液外に出で、胃中燥くを以て、大便必ず鞕し。鞕ければ則ち讝語す。小承気湯之を主る。若し一服して讝語止めば、復た服することなし」。脱水によって、うわ言をううような病態です。現在では適切な補液を行いますから、承気湯を与える病態は少ないでしょう。
 「陽明病、讝語して潮熱を発し、脈滑(なめらかに去来する脈)にして疾(しつ)の者は(疾脈は速脈に相当する)、小承気湯之を主る。因て承気湯一升を与え、腹中、転失気する者は、更に一升を服す。若し転失気せざれば、更に之を与う勿れ。明日大便せず(小承気湯を与えてから、一夜を経過してもなお大便が通じない)、脈反って微濇(微弱で陰血足らざる脈)の者は、裏虚するなり(生活機能の虚脱した病態です)。難治とす。更に承気湯を与うべからず」。裏虚の場合は難治であるとして、四逆湯(シギャクトウ)あるいは人参建中湯(ニンジンケンチュウトウ)を与えることになります。
 「大陽病、若しくは吐し、若しくは下し、若しくは発汗し、微しく煩して小便数、因って大便鞕き者は小承気湯を与え、之を和すれば(消炎作用)愈ゆ」。「小便数、因って大便鞕き」は、脾約(脾の機能が制約された病態、大陽陽明の併病)の証であり、麻子仁丸(マシニンガン)の適応するところですが、微煩があるために小承気湯の指示になります。
 「病を得て二、三日、脈弱にして大陽、柴胡(サイコ)の証なく(大陽、少陽の証候なく)、煩燥して心下鞕く、四五日に至りて能く食すと雖も、小承気湯を与えて微しく和し、少しく安からしむ」。
陽明病位の症候は、「食する能わず」になるわけですが、この場合は、大便が少し鞕くなっているだけで、燥屎をつくっていません。しかし、注意しながら与えるという意味で、「よく食す識と雖も、煩燥、心下鞕」を目標に小承気湯を与えるわけです。「五六日に至り、承気湯一升を与う。若し大便せざること六七日、小便少き者は、食を能くせずと雖も、但だ初頭初頭鞕く、後、必ず溏す」。
陽明病で食欲のあ識場合は中風とよばれ、食欲のない場合は中寒と称せられます。陽明病において、もし中寒の場合は、食欲がなく、尿量が少なく、手足に絶えず発汗がある場合は、大便は最初は鞕いが後は軟便になります。これは難治性の下利をきたす前徴です。つまり消化器の機能が減退して、消化、吸収が不良になるからです。従って、「之を攻むれば必ず溏す。須らく、小便を利し、屎定まり鞕となりて、乃ち之を攻むべし」と述べられ、利尿剤をまず与えておくことが述べられています。また、『金匱要略』には「下利、讝語する者は、燥屎有るなり、小承気湯之を主る」といり急性病の場合には、下利、讝語の症候はあっても発熱以外に、たいした症候がない場合は、燥屎があるにしても小承気湯を与えるわけです。
 従って小承気湯を与える目標は、腹満して、大便は硬く、便秘する場合に与えます。脈は滑、疾、あるいは沈、滑です。舌質は深紅色で、乾燥した黄褐苔、焦黒苔があり、腹力は中等度以上です。高血圧症、肥満、習慣性便秘に与えます。アントラキノン誘導体を含む大黄(通便、清熱、消炎)に消化管の蠕動亢進および健胃作用のある枳実、厚朴が含まれていますが、実際の臨床では、小承気湯の加味方である麻子仁丸潤腸湯(ジュンチョウトウ)などが広く用いられています。腹満感の更に強い場合には厚朴の量を多くします。
 承気湯には、、小承気湯、調胃承気湯桃核承気湯(トウカクジョウキトウ)があります。桃核承気湯は瘀血を下すもので、その他の承気湯は、気をめぐらして便通をつける薬方です。承という漢字は、人がひざまずいて、両手でささげうける様子、上へ持ち上げる意味を含みます。従って承気湯は、腸内容を下すだけでなく、上っている「気」を下す作用があります。三黄瀉心湯(サンオウシャシントウ)の気上衝と鑑別する必要があります。また、病期が少陽病より陽明病位に広がる時期に用いる大柴胡湯(ダイサイコトウ)(心下急、心下満痛、うつうつ微煩、嘔止まず、不大便)と鑑別が必要ですが、大柴胡湯は肋骨弓下より臍上にかけての上腹部緊張があるに対し、承気湯では、臍を中心に、腹部全体の緊満感です。また大柴胡湯は、いわゆる腹内積気といった所見であり、燥屎とは異なります。



『類聚方広義解説(39)』 日本東洋医学会監事 岡野 正憲
本日は小承気湯(ショウジョウキトウ)から始めます。まず本文を読みます。
 「小承気湯。先満して大便鞕き者を治す。
 大黄(タイオウ)四両、厚朴(コウボク)二両、枳実(キジツ)三枚。右三味、水四升を以て煮て一升二合を取り、滓を去り、分かち温めて二服す。初め湯を服せば、当に更衣すべし、爾らざる者は、ことごとく之を飲む。もし更衣する者は之を服するなかれ」とあります。
 次に『傷寒論』にある本文が書いてあります。これは『康平傷寒論』という本では十三字詰ということで、『傷寒論』の本文ではなくて後世の人が註釈したものではないかといわれております。
読みますと、「傷寒、大便せずして六七日、頭痛、熱ある者は承気湯(ジョウキトウ)を与う。その小便清き者は、知る、裏に在らずなお表に在るを。まさにすべからく発汗すべし。もし頭痛する者は必ず衂(じゆく)す。桂枝湯(ケイシトウ)に宜し」というものです。
 次の文章は『傷寒論』の本文ということになっております。「陽明病、脈遅、汗出づといえども、悪寒せざる者は、その身必ず重く、短気、腹満して喘し、潮熱(ちょうねつ)あり、これ外解せんと欲し、裏を攻むべきなり。手足濈然(しゅうぜん)として汗出づるは、これ大便すでに鞕きなり。大承気湯之を主る」とありまして、この中で、「これ外解せんと欲す。云々」というところは、後世の註釈ということになっております。つまり「手足濈然として汗出づる」ということが潮熱に続いている文章です。つづいての条文は「もし汗多く」となっておりますが、これは『傷寒論』の本文よりいくらかあとの時代につけられた文章ではないかということになっています。
 「もし汗多く、微発熱、悪寒するは、外未だ解せざるなり。その熱潮せずんば、未だ承気湯を与うべからず。もし腹大いに満ちて通ぜざる者は小承気湯を与え、微(すこ)しく胃気(いき)を和すべし、大いに泄下に至らしむることなかれ」というものであります。
 次の文も『傷寒論』の本文ということになっております。読みますと、「陽明病、潮熱し、微しく鞕き者は、大承気湯を与うべし。鞕からざるは之を与うべからず」とあり、鞕からざるは以下は註釈ということになっております。
 次の「大便せざること」というのは、『傷寒論』の本文より少しあとの文章ではないかといわれておりますが、読みます。「もし大便せざること六七日、恐らく燥屎(そうし)あらん。之を知らんと欲するの法は、少しく小承気湯を与え、湯腹中に入りて、転失気(てんしき)(おなかの中でガスの動くこと)するはこれ燥屎あるなり。すなわち之を攻むべし。もし転失気せざるは、これただ初頭鞕くして、後必ず溏(とう)す。之を攻むべからず。之を攻むれば必ず脹満し食する能わざるなり。水を飲まんと欲するは、水を与うれば噦(えつ)す(しゃっくりをする)。その後発熱する者は、必ず大便また鞕くして少なきなり。小承気湯を以て之を和し、転失気せざるは、慎んで攻むべからず」とあります。
 次の文章も『傷寒論』の本文より少し遅れた時代の文章ではないかといわれております。すなわち「陽明病、その人汗多く、津液(しんえき)外出するを以て胃中燥き、大便必ず鞕し、鞕ければすなわち讝語(せんご)(うわごと)す。小承気湯之を主る。もし一服にして讝語止めば、さらにまた服することなかれ」というものです。
 次の文も本文より少し遅れた時代のものではないかといわれております。「陽明病、讝語し潮熱を発し、脈滑(かつ)にして疾(はや)きは小承気湯之を主る」とあります。
 ここで申しあげたいことは、薬方のあとに「主る」と「宜し」と「宜しく主る」と三つの言葉が出てきます。「主る」はその薬方が主治するところの病気である、それを使えば必ず治るということです。「小承気湯に宜し」というような場合には、小承気湯あるいはそれに近いものを使えばよろしいという意味で、一つの薬方に限定しているわけではありません。「また宜しく主る」というのは、大承気湯の一番あとのところに出てきますが、これは宜しという状態で、小承気湯とか大承気湯の部類でもよろしいけれども、ある場合にはそれが主治することになるという、二つの意見が一緒にきている状態を示しているわけです。ここでは「小承気湯之を主る」となっております。
 続いて本文は「よって承気湯一升を与え、腹中転失気す識は、さらに一升を服す。もし転失気せざればさらに之を与うなかれ。明日大便せず、脈かえって微渋(ビジュウ)するは、裏虚なり。難治となす。さらに承気湯を与うべからず」となっております。
 次の文は『傷寒論』の本文より少し遅れた時代のものといわれております。「太陽病、もしくは吐し、 もしくは下し、もしくは発汗して、微しく煩し、小便数(さく)、大便によって鞕きは小承気湯を与えて、之を和すれば愈ゆ」。
 次の文は『傷寒論』の本文よりはるか後の時代につけ加えられた文章ではないかとい愛れております。「病を得て二、三日、脈弱く、太陽、柴胡の証なく、煩躁して心下鞕く、四五日に至ってよく食するといえども、小承気湯を以て、少々与えて之を微しく和し、少しく安からしむ。五六日に至り、承気湯一升を与う。もし大便通せざること六七日、小便少なきは食する能わずといえども、まだ初頭鞕く、後必ず溏す。未だ定まり未だ定まりて鞕とならず、之を攻むれば必ず溏す。すべからく小便を利し屎定まり鞕となり、すなわち之を攻むべし。大承気湯に宜し」。
 次は『金匱要略』から出ている文章が二つ続いております。「下利、讝語するは燥屎あるなり」で小承気湯を主るという言葉が省かれております。
 次は「大便通ぜず、噦(えつ)してしばしば讝語(せんご)する者は小承気湯に宜し」というわけです。
 これを解釈しますと、小承気湯というのは、吉益東洞が腹が膨満して大便の硬いのを主治する薬方であるといっております。ここに書かれている量は、現代的な量に直しますと、大黄2g、厚朴3g、枳実2gというようなもので、これをその当時の中国の水の量を現代的に直すと、大体四合くらいの水ということになっておりまして、これを一合二勺に煮つめて、滓を去って半分を温めて一回に飲むというように二回分の量になっております。この薬液を初めて飲むと、当然便通があるべきであるといっております。更衣というのは、中国の当時の上流の人は、便通があると、衣服を更えることから、便通そのものを指す言葉になったというわけです。もし便通がなければ残りの湯液を全部飲むようにし、もし一服で便通があれば、残りは飲む必要がないということです。
 次に『傷寒論』の太陽病中篇に出ている文章が出ております。これを解釈しますと、傷寒という悪性の、急性熱性病である場合に、大便が出ないことが六~七日あり、頭痛や熱のあるものは承気湯を与えるがよい。しかしその病人の尿が澄んている場合には、病は内臓の方に進んでいなくて、まだ体表の方に在ることがわかるので、発汗剤を用いて病邪を除かなくてはいけない。もしその場合に頭痛があれば、必ず鼻出血を伴うから、桂枝湯などの類を用いるとよろしいというのです。
 この時代、病というものは邪気が体表から入って、だんだんと内臓の方へ入ってゆくと考えておりましたので、病の初期を太陽病というようにいい、発汗剤を用いて病邪を除き、体表と内臓との中長に病邪が進んだ時期が少陽病で、柴胡という薬物を主剤にした薬剤で中和をはかり、さらに病邪が内臓の方に入った時期を陽明病といって、承気湯とか白虎湯(ビャッコトウ)といったもので、病邪を下すというように考えておりました。
 完全に病邪が内臓の方に入って体力が落ちてくる時期は、陰病です。これを正しく申しますと、三つに分けて、太陰病、少陰病、厥陰病(けつちんびょう)といいます。この陰病ということになって、附子(ブシ)という薬物の入ったもので体力を補うという治療法をとるわけです。
 次の文に進みます。陽明病の時期であって、脈が熱に比べて拍動数が少なく、力のある脈が(もしこの場合、力の弱い脈ということになりますと、陰病ということになります。)汗は出ているけれども、悪寒というような外証、つまり体表の方に病邪があるという状態がない場合に、体が重くて動かしにくく、短気(呼吸促迫)があって、おなかが膨満し、そのため胸が圧迫され、喘鳴があって、潮熱があるということです。潮熱というのは時を決めて一日一回全身に熱が満ち満ちてきて、しっとりと汗をかくという状態です。したがって、手足にしっとり汗が出ているのは、大便が硬くなっているという証拠であるから、大承気湯の主治するところである。
 もし汗が多く出ても、少し熱があって悪寒するものは、まだ外証がとりきれない証拠であるから、その熱が潮熱という状態になってからでないと、承気湯を与えてはならない。もし腹がひどく張って、便通のないものは、まず小承気湯を与えて、胃の機能を少し調和せしめるがよい。大承気湯でうんと下してはいけない、ということです。
 “承気”というのは気をめぐらすという意味があるそうです。大塚敬節先生は、承気湯類は熱病でも、悪寒や悪風という、外気に触れて寒いような感じのあるものは、ここに何度も書かれてあるように、用いてはいけないということをよく承知しなければならないといっておられます。
 熱のない場合には、便秘と腹満と脈によって腹部が充実して便秘があり、脈が沈んで力のあるものを目標にします。もしこれを用いて腹痛があって下痢し、気持の悪いものは、この薬方の適応ではありません。大承気湯を用いる患者は、一般に筋肉の緊張のよいものであります。
 次の文は、これも『傷寒論』の陽明病篇に載っております。陽明病であって、潮熱があって、大便が少し硬い程度のものなら、承気湯を与えて様子をみるがよい。もし大便が硬くないものには与えてはいけない。この「もし大便が硬くないものには与えてはいけない」というのはずっとあとの註釈がまぎれ込んだものと思われます。
 もし六~七日も便通がなければ、たぶん燥屎(おなかの中で硬くなっている宿便のこと)があると思われる。そこで大便が硬いかどうかということを知るには、少し小承気湯を与えてみるがよい。薬液が腹に入って、放屁があるものは大便が硬くなっている証拠であるから、下剤で攻めてよい。もし放屁の出ないものは、大便の出始めは硬いが、あとは軟便であるから、下剤で攻めてはならない。誤ってこれを攻めると、腹が張って食べられなくなる。こんな場合、水を飲みたがるものに水を与えるとしゃっくりが出るようになる。そのあとで発熱するものは、きっと大便がまた硬くなって、量か少ないに決まっている。その際は小承気湯で胃腸の機能を整えるがよい。放屁の出ないものは決して下剤で攻めてはならないというわけです。
 次の文章に進みます。陽明病で、その人が汗のたくさん出る場合には、そのため体液が失われて、胃腸内で乾燥してかたまっている宿便が必ず硬くなり、そのためうわごとをいうようになる。これは内臓に進んでいる邪悪が強いために起こるのではないから、大承気湯を使わずに、小承気湯の主治ということになります。これを一服のんで、うわごとがやめばさらに続けて飲んではいけません、というわけです。
 次の文に進みます。陽明病でうわこどをい感、潮熱があるが、脈は滑(玉をころがすような脈、この反対は濇(しょく)といって渋るような脈)であって、早い脈の場合は小承気湯の主治するところである。滑脈は白虎湯のところにも出ております。強い下剤を用いてはならないので、大承気湯を用いないで、小承気湯の類を与えて様子を見ると解した方がよいといわれます。
 次に小承気湯を与えて放屁のないものには、それ以上小承気湯を用いてはいけないということが述べられております。薬液を飲ませて翌日になっても、便通がな決、脈が弱くなって渋る脈になっている時には、内臓が弱っていて治すのがむずかしい場合であるから、重ねて承気湯を与えてはいけないというわけです。
 次の条文は、太陽病で、あるいは吐き、あるいは下痢し、あるいは発汗させて、表証がとれたあとに、少し煩躁があって、尿意が頻数となったため、大便が硬くなったものは、小承気湯を与えて胃腸の機能を調和すれば治るというわけです。
 次に進みます。発病後二~三日して、脈が弱く、太陽病や少陽病の証がなく、煩躁して心下部が硬く、四~五日に至って食物がよく食べられても、小承気湯を少しずつ与え、軽く胃腸の機能の調和をはかると、いささか落着いてくる。五~六日なって承気湯一合を与えて様子を見る。もし便秘が六~七日続いて小便の少ないものは、何も食べていなくても大便が始めは硬く、あとから出てくるのは必ず軟便である。溏(とう)というのは、もとの意味は、あひるの便のことで、あのようにドロドロとした便のことですが、簡単に軟便と申し上げておきます。
 まだ定まって硬くならないのを下すと必ず軟便になる。小便がよく出て、大便がかたまるのを確かめてから下剤をかけて下さなければならない。大承気湯を使うのがよろしいというわけです。
 次は厥陰病(けつちんびょう)のところからきている文章です。下痢してうわごとをいうのは硬い大便があるからである。小承気湯の主治であるというわけです。次の文章は『金匱要略』の噦(えつ)というところに出ている文章です。大便が出ないでしゃっくりが出て、しばしばうわごとをいうのは小承気湯の主治であるというわけです。

『類聚方広義解説(40)』 日本東洋医学会監事 岡野 正憲
 本日は小承気湯の症例を申しあげます。『漢方と漢薬』に載せられている大塚敬節先生の症例ですが、読んでみます。「昭和十一年八月、余の老母が激しい頭痛を訴えたので、脈の沈遅と、頭痛、嘔吐、煩躁を目標にして、呉茱萸湯(ゴシュユトウ)を投ずるに効なく、ついで小便自利、口乾、めまい、頭痛、悪寒を目標にして、甘草乾姜湯(カンゾウカンキョウトウ)を与えたが、まったく効なく、四逆湯(シギャクトウ)を投ずるにまったく何の反応もない。頭痛やまざること一週日、大便せざること数日、よって桃核承気湯(トウカクジョウキトウ)を与えたが、いたずらに腹痛するのみにて大便快通せず、頭痛もまたやまない。よって同門荒木性次君に一診を請うた。荒木君、接脈数分ののち、これを小承気湯の証ならんという。余はそのよるところを知らず。むしろ意外に感じたが、よく按ずるに、まさに小承気湯、もしくは厚朴三物湯(コウボクサンモツトウ)の痛んで閉ずるものなることを了解した。よって小承気湯一服を投ずるに、未だ大便せざるうちに頭痛半ばを減じ、数服にして寝を払うに至った。荒木君、かつて余に語っていわく、傷寒論中、弁脈、平脈の二篇は、薬方運用上の根幹をなすものなるにかかわらず、従来の医家はこれを捨てて論ぜず。かくのごとくして薬方運用の妙所に至るは、けだし至難の技なり」というものです。
 小承気湯の応用としては、高血圧症、肥胖症、便秘症、食中毒、急性熱性病、脳症などに用います。
 鑑別としては、大承気湯調胃承気湯(チョウイジョウキトウ)などがありますが、長くなりますので省略いたします。




『類聚方広義解説II(38)』 北里研究所東洋医学総合研究所漢方診療部 村主 明彦
小承気湯① 
 本日は、『類聚方広義』の中の小承気湯(ショウジョウキトウ)の解説をいたしましょう。

■治療目標と処方内容

小承氣湯 治腹滿而大便鞕者。
 大黄四兩一錢二分厚朴二兩九分枳實三枚九分右三味。以水四升。
 煮取一升二合。去滓。分溫二服。 以水二合。煮取六勺。初服湯。
 當更衣。不爾者。盡飮之。『若更衣者。勿服之。』

「小承気湯。腹満して大便鞕き者を治す。
 大黄(ダイオウ)四両(一銭二分)、厚朴(コウボク)二両(九分)、枳実三枚(九分)。
 右三味、水四升をもって、煮て一升二合を取り、滓を去り、分かち温めて二服す(水二合をもって煮て六勺を取る)。 
 初め湯を服せば、まさに更衣すべし。しからざるものは尽くこれを飲む。もし更衣するものは、これを服することなかれ」とあります。
 吉益東洞(よしますとうどう)先生は、まず「腹満して大便鞕き者を治す」と述べて、小承気湯の治療目標を
「腹が膨満して大便が硬い症状」と明確にいっています。
 小承気湯は、大黄、厚朴、枳実の生薬からなる、比較的シンプルな処方です。生薬の量は換算の仕方によっていろいろですが、私ども北野研究所では厚朴3g、枳実2g、大黄は適当量とし、適宜加減して用いています。
 本文中の「更衣」というのは、便通のつくことを意味しています。この言葉は、その昔中国の上流階級の人々が排便のたびに衣服を着替えたことに由来しているそうです。ですから、本文は「この薬を初めて飲むと、必ず便通がつくはずである。もし便通がつかないのであれば、残った分をすべて飲みなさい。うずれにせよ、便通がついたらもう残りは飲む必要はありません」ということです。

桂枝湯大承気湯との鑑別

 『傷寒。』不大便六七日。頭痛有熱者。與承氣湯。『其
 小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。若頭痛
 者必衂。宜桂枝湯。』

 次の一文は後人の竄入であろうといわれていますが、「傷寒、大便せずして六七日、頭痛、熱あるものは、承気湯(ジョウキトウ)を与う。その小便清きものは、知る、裏に在らずなお表に在るを。まさに須らく発汗すべし。もし頭痛するものは、必ず衂す。桂枝湯(ケイシトウ)に宜し」とあります。
  これは急性、熱性病である傷寒の状態で、大便の出ないことが六、七日あつて、頭痛、発熱を伴うものには承気湯を与えなさい。ただしその尿が澄んでいる場合には、病邪は内臓の方までは進んでおらず、体表にあるから、発汗させることによって、その病邪を除かなければならない。もし頭痛があるならば、必ず鼻血を伴うはずであるから、桂枝湯およびその関連処方を使えばよろしい、ということをいっています。
 この箇所に限らず、後人の竄入と呼ばれる箇所は非常に冗長なため、簡潔を旨とする『傷寒論』の条文からは浮き上がってしまい、読んでいてそれとすぐに察しがつきます。また「宜し」という表現は、「主る」よりも一段緩い表現で、処方の選択にある程度の幅を持たせています。

               ○『陽明病。脈遅』雖汗出。不
 惡寒者。其身心重。短氣腹滿而喘。有潮熱者。『此外
 欲解。可攻裏也。』手足濈然然而汗出者。此大便已鞕也。
 大承氣湯主之。

 「陽明病、脈遅、汗出ずるといえども、悪寒せざるものは、その身必ず重く、短気、腹満して喘し、潮熱あるは、これ外解せんと欲し、裏を攻むべきなり。手足濈然として汗出ずるは、これ大便已に鞕きなり。大承気湯これを主る」。
 「外解せんと欲し、裏を攻むべきなり」の部分は、後世の注釈といわれています。ですから、「潮熱あり」は「手足濈然として汗出ずる」に続きます。
 すなわち陽明病の時期で、脈は遅で、発汗はあるけれども、病邪が体表に挟する悪寒というような外証がない場合には体が重く、動かしにくく、短気すなわち呼吸促迫があって、腹部が膨満し、そのために胸が下から押し上げられて喘鳴を発し、発熱も伴う。それも潮熱であるから、潮のように一日に時間を決めて全身に熱が満ちてきて汗をかく、といった状態です。
 しかも「濈然とした汗」というのですから、しっとりと、うっすらと汗をかく状態で、けして流れ出るような汗ではありません。手足にうっすらと汗をかいているのは、もう大便が硬い証拠であるから、このような場合には大承気湯を使いなさい、といっています。
 また遅脈についてですが、この遅脈は脈数に対する脈状で、拍動数が少ないことをいっています。
 以下の文も、後に加筆されたのではないかといわれていますが、読んでみます。

         若汗多。微發熱惡感者。『外未解也。』
 共熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與
 小承氣湯。『微和胃氣。勿令大泄下。』

 「もし汗多く、微発熱、悪寒するは、外いまだ解せざるなり。その潮熱せずんば、いまだ承気湯を与うべからず。もし腹大いに満ちて通ぜざるものは、小承気湯を与え、微しく胃気を和すべし。大いに泄下にいたらしむことなかれ」。
 これは、たとえ汗が多くても、少し熱があって悪寒するのは、病邪がまだ体表にある証拠であり、外証の残っている状態であるから、熱型が潮熱になってからでなければ、まだ承気湯を用いる段階ではない。もし腹部の膨満が著明で、かつ便通のないものにはまず小承気湯を与えて、胃の機能を多少なりとも整えた方がよろしい。間違っても大承気湯で激しく下してはいけない、ということです。


                       ○『陽明病』。潮
熱大便微鞕者。可與大承氣湯。不鞕者。不與之。若
不大便六七日。恐有燥屎。姉知之法。少與小承氣
湯。湯入腹中。轉失氣者。此有燥屎。乃可攻之若
不轉失氣者。此伹初頭鞕。後必溏。不可攻之。攻
之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發

熱者。必大便復鞕而少也。以小承氣湯和之。不轉失
氣者。愼不可攻也。

 「陽明病、潮熱し、大便微しく鞕きは、大承気湯を与うべし」。
 これは『傷寒論』の本文ですが、「鞕からざるは、これを与うべからず」はその注釈です。内容は前に述べたことの繰り返しになっています。
 以下の文章は後の加筆といわれています。
 「もし大便せざること六七日、恐らく燥屎あらん。これを知らんと欲するの法は、少しく小承気湯を与え、湯腹中に入りて、転失気するは、これ燥屎あるなり。すなわちこれを攻むべし。もし転失気せざるは、これただ初頭鞕くして、後必ず溏す。これを攻むべからず。これを攻むれば、必ず脹満し、食する能わざるなり。水を飲まんと欲するは、水を与うればすなわち噦す。その後発熱するは、必ず大便また鞕くして少なきなり。小承気湯をもってこれを和し、転失気せざるは慎んで攻むるべからず」。
 「もし六、七日も便通がつかなければ、恐らくはそれは宿便があるためであろう。そこで、宿便があるかどうかを確かめる方法としては、試しに小承気湯を少し与えて様子をみるのがよい。薬が体に入って、腹の中でガスと水分が合して音響を発するもの、俗にいう放屁のあるものは大便が硬くなっている証拠なので、下剤で攻めても構わない。一方、放屁のないものは便の出始めは硬いが、後は軟便であるから、これを下剤で攻めてはならない」。
 ここでいう「溏」は、アヒルの便のような固まらない便のことを指しています。
 「すなわち、これは胃腸が冷えて水分の吸収が悪いために、大便が硬くならないのである。もしこのような時に誤って下剤を使って攻めると、間違いなく腹が張って食べることができなくなる。このような状態の時に、水分を欲しがるものに水を与えると噦す。すなわち、しゃっくりが出現する。その後、熱を発するものは決まって大便が硬く、量も少ない。そのような時に小承気湯を与えて消化機能を調整するとよい。放屁しないものに対しては、くれぐれも下剤で攻めてはならない」。
 この項は、ずいぶんと細かに書いてある印象があります。

■実証の腹満・便秘

 承気湯類は、大柴胡湯(ダイサイコトウ)防風通聖散(ボウフウツウショウサン)同様、栄養状態がよくて、肥満して、筋肉がよく締まって弾力のある、いわゆる実証タイプのものに用いることが多いといえましょう。腹満といった場合、これは腹部が全般的に膨隆しているものを指しますが、これには虚実の別があり、腹部が膨満していて腹にいて腹に弾力があり、脈が沈で力があり、便秘しているようなものは実証に分類されます。大承気湯、小承気湯、防風通聖散などを用いる目標となります。これに対し、腹部膨満があっても軟弱無力で、脈が微弱または沈弱のものは虚証に分類され、桂枝加芍薬湯(ケイシカシャクヤクトウ)小建中湯(ショウケンチュウトウ)四逆散(シギャクサン)四逆湯(シギャクトウ)などが使われます。
 一般、下剤には寒下の剤と温下の剤とがあります。寒下の剤とは大黄と芒硝(ボウショウ)のような寒薬の入った大承気湯、小承気湯などをいい、温下の剤とは大黄のような寒薬が入っていても、細辛(サイシン)、附子(ブシ)、桂枝などの温薬を配合した大黄附子湯(ダイオウブシトウ)、桂枝加芍薬大黄湯(ケイシカシャクヤクダイオウトウ)などのことをいいます。
 調胃承気湯(チョウイジョウキトウ)、小承気湯(ショウジョウキトウ)、大承気湯桃核承気湯(トウカクジョウキトウ)などの承気湯類は、陽明病で便秘するものに用い、以前は腸チフスなどの感染症にも使われましたが、現代では当然のことながら、このような目的で使用することはほとんどありません。
 小承気湯、大承気湯などは、常習便秘に用いられますが、実証の患者で、臍を中心に腹全体が膨満して弾力があり、脈に力があるものに用いられます。大承気湯は、小承気湯よりも一段と腹満が強く、 力のあるものを目標とします。また小承気湯や調胃承気湯は、便秘があって吃逆するものにも用います。ただし吃逆といっても、小承気湯を用いるのは腹満と便秘があって、脈にも力がある場合です。腹満や便秘があっても、腹水や腹膜炎に起因する吃逆には用いません。

■順気剤として

 ところで小承気湯、大承気湯の中の「承気」という言葉は、「気をめぐらせる」という意味で、これらの薬方は順気剤に分類されています。小承気湯には厚朴が配合されていますが、厚朴には後にも述べますように、筋肉の痙攣や緊張を緩和する効があります。単なる下剤ではなく、順気剤としての側面がここにうかがえます。
 大塚敬節は、「大柴胡湯加厚朴(ダイサイコトウカコウボク)という処方を、大柴胡湯合小承気湯(ダイサイコトウゴウショウジョウキトウ)の意味合いで使うことがある」と述べています。われわれも小承気湯を単断で用いる機会は少なく、既存の処方に厚朴を加えたりして、加減方の形で使うことが多いのが実状です。
 また大塚は、「腹満はあまり著明でなく、全身の筋肉が緊張している場合、たとえばパーキンソン氏病などにくる便秘には、この方を用いる機会が多い」と述べています。また便秘ばかりではなく、小承気湯に芍薬甘草湯(シャクヤクカンゾウトウ)を合方し、厚朴の筋肉の硬強を治する効と、芍薬甘草湯の筋肉の緊張を緩める効とを狙って、やはりパーキンソン氏病に用いたところ、便秘だけでなく振戦も抑えることができた例を発表しています。

■吃逆・悪心・嘔吐・口渇

 時代は遡りますが、有持桂里(ありもちけいり)は、小承気湯を吃逆に用いる場合について、次のように述べています。すなわち「これは不大便が目的なり、主治に譫語をいってあれども、それにはこだわらざるなり。およそ噦あるもの、これを診するに腹微満して不大便するものならば、この方を用いるなり。この『金匱』の主治は正しいけれど、今これを活用して、胃中に鬱熱あると思うものに用いる。そのところに、この方を用いて効を得ること多し。その時には譫語や舌苔にこだわらずして、ただ腹候と不大便とにて用うべし。余もとこの方を拡充して用いしは、噦の奇方に平胃散(ヘイイサン)を用いて珍重するあり。京師の大家の医に厳かにこの方を用いる人などあり。なるほどこれを見るに如何にも効験あり。よりていうに噦に胃中の鬱塞よりきたるものあることを。然らば、とてものことならば、平胃散より承気湯を用いるが、その効速やかなるべしと按じて、後にこの症にあいて承気湯を試みしに、果して即効あり。理中湯(リチュウトウ)四逆湯呉茱萸湯の反対とみえたり。さて平胃散、効あるの方といえども、ただこれを噦の妙剤と覚えたるもの笑うべし」とあり、その効能・適応を詳らかにすると同時に、安易な病名治療を戒めています。
 悪心・嘔吐に小承気湯を用いる機会もあります。『梧竹楼方函口訣(ごちくろうほうかんくけつ)』に、次のような記載があります。「丸田町堀川西、俵屋伝右衛門、寡婦、歳五十余、七月中旬霍乱を患う。ほぼ癒えて後、ただ嘔吐止まず。連綿三十数日、百方手つくして効なし。時に残暑灼くがごとく、多日不飲するもの故に羸痩甚だしく、手足微冷、脈沈微、おおよそ食物あるいは湯薬、辛酸甘苦の類皆受けず。いかんともすることなし。篤とその腹を診するに、右脇肋骨の際、鳩尾を去ること二寸ばかりに当て、積塊手に応ずるものあり。予思えらく、大腸中の燥屎なり。下道の塞がる故、気通ぜずして上へ還り嘔するとして、強いて嘔を忍びて小承気湯三貼を服せしむ。始め甚だしく苦渋入りがたけれども、強いて服せしむ。あるいは嘔し、あるいは収まり、ついに燥屎数塊を下す。朝に服して夕べに嘔頓に止み、靡粥調理、数日にして安し。大腸の回り解剖して見れば、上右脇の下に回りてあり。余若かりし時、解体をして実物を歴験せしより、この案もつきるなり。蘭方も多く笑うべからず。たまには用に立つなり」との記述があり、実証的な方法論にまで話は及んでいます。
 「嘔」に関しては『傷寒論』に、「嘔の多いものは、腹満、便秘などの陽明の証があっても下してはいけない」とありますが、大便が詰まって、嘔吐の止まない場合に、このような承気湯類を用いることがあります。
 次に熱病で口舌が乾燥して口渇の著しい場合について考えます。このような場合、白虎加人参湯(ビャッコカニンジントウ)の証が多いのですが、これに前述の腹満、便秘の状が加わったものには大柴胡湯や小承気湯、大承気湯などの適応があります。本文中にあるように、これらの薬方は悪寒や悪風のあるものには禁忌とされています。

大承気湯麻子仁丸潤腸湯との違い

 浅田宗伯(あさだそうはく)の『勿誤薬室方函口訣(ふつごやくしつほうかんくけつ)』には、「この方は胃中邪気を軽く泄下するなり。本論にては燥屎の有無をもって二湯の別とす。後世にて大承気は三焦痞満を目的とし、小承気は上焦痞満を目的とするなり。燥屎の候法種々あれども、その的切は燥屎あるものは臍下を按じて物あり。これを撫でれば皮膚かわくなり。燥屎と積気と見誤ることあり。これはくるくるとして手に按じて大抵しるるなり。燥屎は按じて痛み少なく、積は痛みを自ら発きざめあり。かつ下焦にあるのみならず、上中焦へも上るなり。この候なくして潮熱、譫語するもの、 この方に宜し」とあり、大承気湯と小承気湯との鑑別にも触れています。
 この小承気湯の構成生薬は、大黄、枳実、厚朴ですが、これを含む処方としては麻子仁丸(マシニンガン)で、これは『傷寒論』に出ていますが、麻子仁(マシニン)、芍薬、枳実、厚朴、大黄、杏仁(キョウニン)を煉蜜(レンミツ)で練ったものです。
 また中国の明の時代の『万病回春(まんびょうかいしゅん)』には、当帰(トウキ)、熟地黄(ジュクジオウ)、乾地黄(カンジオウ)、麻子仁、桃仁(トウニン)、杏仁、枳殻(キコク)、厚朴、黄芩(オウゴン)、大黄からなる潤腸湯(ジュンチョウトウ)が記されています。
 私たちも潤腸湯を老人に使う場合が多いのですが、単に便通を改善するばかりではなく、向精神作用も注目されます。すなわち老人特有のデプレッシブな症状に対しても、これらの漢方処方は非常に効果を奏することが多いのです。

■大黄・厚朴・枳実の薬効薬理

 また個々の生薬についてみますと、大黄には抗菌作用、もちろん瀉下作用もありますが、向精神作用、血中尿素低下作用、抗炎症作用、免疫賦活作用などがあげられています。これを『重校薬徴(じゅうこうやくちょう)』でみますと、「結毒を通利することを主る。故によく脇満、腹満、腹痛し、大便不通、宿食、瘀血、腫膿を治す。発黄、讝語、潮熱、小便不利を兼治す」とあり、実毒の結毒を主治し、腹満、腹痛、大便不通を治し、悪熱、潮熱を取り、結毒、腫膿を去り、発黄、小便不利等を治す、といえます。
 また枳実には、胃腸運動亢進リズムの調整作用あるいは平滑筋の弛緩作用、あるいは抗炎症作用などが認められています。これも要約すると、結実、気滞の毒を破り、胸満、胸痛、腹満、脇痛を治すといえると思います。
  また厚朴に関しては、やはり筋弛緩、抗痙攣作用、鎮静作用、抗炎症、抗アレルギー作用、鎮吐作用などがあり、これは『重校薬徴』では「脇腹脹満を主治し、腹痛、喘を兼治す」とあり、脇胸部の膨満を主治し、痰飲を消し、気を下し、中焦を緩め、胃内停水を去る、といえると思います。
 このように構成生薬は三味と少数ですが、その効果には非常に奥の深いところがあると思います。
 ただ今述べました、大黄、枳実、厚朴の三生薬のうち、大黄は非常に面白い生薬で、向精神作用は昔からよく知られていました。すなわち将軍湯(ショウグントウ)として、戦地に赴く兵士に、士気を鼓舞するという意味で、戦いに行く前に飲ませたという記載があります。
 このように大黄は単なる瀉下作用ばかりではなく、抗菌作用、向精神作用をも現わすといった面からも、非常に見直されてきています。




『類聚方広義解説II(38)』 北里研究所東洋医学総合研究所漢方診療部 小泉 久仁弥
小承気湯②

大承気湯との違い

 本日は、小承気湯(しょうじょうきとう)の続きをお話しします。

              ○『陽明病。其人多汗。以津
液外出。胃中燥』大便必鞕。鞕則譫語。小承氣湯主
之。若一服譫語止。更莫復服。 

 「陽明病、其の人汗多く、津液外に出でて、胃中燥くをもって、大便必ず鞕し。鞕ければすなわち譫語す。小承気湯これを主る。もし一服にて譫語止めば、さらにまた服することなかれ」。
 陽明病になり、汗が多く出て、そのために体液が不足し、胃腸の水分が不足し、便が硬くなる。便が硬いとうわ言をいう。この場合には小承気湯がよい。もし一服でうわ言が止まれば、さらに服用する必要はない。
 浅田宗伯(あさだそうはく)は『傷寒論識(しょうかんろんし)』の中で詳しく解説していますが、その中では「この条は大承気湯の手足濈然として汗出づるもの、これ大便已に鞕きなりに対して小承気湯の主治について論じている」とあります。
 大承気湯は大黄(ダイオウ)、枳実(キジツ)、厚朴(コウボク)、芒硝(ボウショウ)の四味からななり、小承気湯は大黄、厚朴、枳実の三味からなっているので、その違いは芒硝だけです。そのために、この二方の使い分けについて説明しています。また後ほど説明しますが、尾台榕堂(おだいようどう)も頭註で使い分けについて論じています。
 「津液外に出でて」「胃中燥き」の二つは、大便が硬く、うわ言をいう原因を示している。ここで「胃中燥く」の「燥く」に「乾く」を使わない理由は、津液が外に出ただけでなく、裏の邪が併せて存在するからである。これはその人の生まれつきの性質によるものである。邪気はまだ盛んではないが、汗が多く、津液がなくなったために大便が硬くなり、うわ言をいう。この状態は、邪気が実してうわ言をいうものとは大いに隔たりがあるために、治療法として小承気湯を用いる。うわ言が止まることを中止の目安とする。陽明病で発熱して、汗が多いものはすぐにこれを下しなさい、という条文を応用するのである。
 森田幸門の『傷寒論入門』では、「発汗しやすい体質のものが陽明病になると、腸内の炎症に不相応に外量に発汗するため、腸管の病変が左程甚だしくなくても、大便は早期に硬くなって譫語を発しやすい」と解説し、汗が出やすいのは体質であり、裏の熱、ここでは腸内の炎症という言葉を使っていますが、裏熱に比較して多量に発汗し過ぎたために、水分の不足が生じ、便が硬くなったのである。これは体質が原因だから、裏熱が盛んになったために、潮熱や全身の発汗がある大承気湯の適応と、治療法が異なることを示しています。そのためにうわ言が止めば、服用を中止してよく、排便の有関は関係がない、と考えます。

                     ○『陽明病』。讝語發潮
熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中
轉失氣者。更服一升。若不轉失氣。勿更與之。『明
日不大便。脈反微澀者。裏虚也。爲難治。不可更與
承氣湯也。

  「陽明病、讝語、潮熱を発し、脈滑にして疾のものは、小承気湯これを主る。よって承気湯一升を与え、腹中転失気のものは、さらに一升を服す。もし転失気せざれば、さらにこれを与うことなかれ。明日大便せず、脈反って微渋のものは、裏虚なり。難治となす。さらに承気湯を与うべからざるなり」。
 陽明病でうわ言をいい、一定の時間に発熱があり、脈は滑らかで早いものは、小承気湯の適応である。それで小承気湯を一升投与し、腹鳴があればさらに一升を服用しなさい。もし腹鳴がなければ投与を中止しなさい。翌日になっても大便が出ず、脈が逆にわずかで、渋るものは裏が虚しているのである。難治である。さらに承気湯を与えてはいけない。
 「転失気」は一般には放屁を指すとなっていますが、そうすると「腹中転失気」は腹中で放屁するとなり意味が通じないので、ここでは「腹鳴」と考えました。
 ここの部分の頭註は、「陽明病云々、脈滑にして疾のものは、大承気湯の証である。『脈経』、『千金』にはともに小の字はない。この通りである。よって承気湯を与え以下は後人の註文であるから、削除すべきである」とあり、尾台榕堂は「ここの承気湯を与え以下の部分は『傷寒論』の本文ではなく、後人が書き加えたものであるから削除しなさい」と述べています。
 大塚敬節の『臨床応用傷寒論解説』では、「ここでは、すでにうわ言をいい、熱は潮熱となっているから、大承気湯の適応証のように思われるが、脈が滑で疾である、という点を考慮して小承気湯を用いるのである。この章では<これを主る>となっているが、むしろ<小承気湯を与う>とすべきであろう」と、尾台榕堂とは逆に、小承気湯の適応であると述べています。ただ「主る」ではなく、「与う」にするべきだとしているところは、小承気湯の絶対的適応ではない、と考えているためです。
 それに続く「よって承気湯一升を与え」以下は、『康平傷寒論』では「十三字詰解説文であるから」と削除しており、後人の書き加えた文章と考えているところは尾台榕堂と同じです。
 『傷寒論識』の解説は、「この文章は三つの部分から成り立っている。一つは前の証がさらに進行した状態を論じ、もう一つは小承気湯を与えた場合の燥屎の状態を論じ、最後は裏が虚して治療することが不可能な状態を論じている」とあります。
 「潮熱を発し」の「発し」は初めて発するを指すのではなく、これは大便が硬く、うわ言をいい、邪の勢いが進んだために潮熱を発するに至ったものを指す。「滑」は「滑らか」を意味する。「疾」は「急」を意味する。「滑疾」はその脈が滑らかで、その勢いが急であることをいう。これは下の文の「脈反って微渋」に対して、熱邪が内に盛んなのは明らかである。この理由で小承気湯をもって燥屎の様子をうかがうのである。故に「よって」といい、「よって」は原因である。
 承気湯は上の文を受けて小承気湯を指している。小承気湯を投与し、一夜が過ぎ、まだ奏効しない。これは胃がますます実し、脈はますます滑疾でよいのに、かえって微渋になるものは、体内に鬱積した病気がなくなったために「裏虚」となっているのである。裏虚のものはもとより治療がむずかしい。しかし十人中二、三人は助かるものがある。だから死ぬとはいわない。「治しがたし」という。
 おおむねこのような機会に臨んだならば、うわ言か、そうではないのかの区別をする機会を失ってはいけない。あるいは承気湯を与えても大便が出ず、みたりに薬力が十分ではあいといい、何度も服用するように指示し、そのために失敗することも多いために「なかれ」という。「べからず」という。繰り返すことによってこれを戒めているのである。
 考えてみると、初めの一升を服用する時に三つの状態がある。一つは燥屎があるのでさらに一升服用する状態である。もう一つは、燥屎がないので白虎湯を服用する状態である。白虎湯の条の「脈滑」というのが参考になる。最後の一つは裏が虚しているので、熱があっても攻めることができない状態である。

 頭註に戻ります。次の頭註は、大承気湯と小承気湯の違いについて述べています。その冒頭に「子炳(しへい)曰く」とあります。この子炳は頭中にしばしば出てきますが、『類聚方広義』の手本となった『類聚方集覧(るいじゅほうしゅうらん)』の作者雉間(きじま)子炳のことです。この『類聚方集覧』の頭註に「つまり大、小承気湯の二方はもともと同じ証であった。芒硝を去るものは、鈍い刀に譬えることができる。用いるべきではない。もし大承気湯が使えないならば、別の処方を考えて用いるべきである。おろそかにしてはいけない」と書いています。
 これに尾台榕堂は反論して、次のように註しています。
 「子炳は大、小承気湯の二方はもと同じ症であったという。芒硝を去った小承気湯を鈍い刀であると譬え、まったく用いるべきではないといっている。はなはだしいことである。子炳の方法は理解が不十分なのである。処方に大小があるのは、病気に病重、緩急があるからである。どうして大小を作ったのか考える必要がある。
 『傷寒論』の処方は一味を去る、加える、一品の量を加減する場合にでも、それぞれ考え方が異なり、その効用もまた異なるのである。このために医者が病人を診察する際には、その軽重、緩急をよくみて、証を細やかにみて、行き渡った処方をしなさい。『傷寒論』の理論に則って、間違いないで治療をすれば治るのである。いい加減に軽い気持で治療していると、ほとんど死に追いやってしまう。慎むべきである」。
 かなり細かな考え方です。しかし桂枝湯(ケイシトウ)の芍薬(シャクヤク)を増量すると桂枝加芍薬湯(ケイシカシャクヤクトウ)になり、桂枝加芍薬湯に膠飴(コウイ)を加えると小建中湯(ショウケンチュウトウ)になり、それぞれの適応も異なることなどを考えると、一味の去加や量の増減が処方全体に与える影響の大きささがわかります。
 尾台榕堂は『類聚方広義』の中で、しばしば雉間子炳の『類聚方集覧』の批判しています。この部分でも子炳は「小承気湯は大承気湯去芒硝であり、なまくら刀(鈍刀)であるから使うべきではない」としています。しかし榕堂は、「『傷寒論』の処方は一味の違いでも大切にしなければならない。小承気湯をなまくら刀というのは、診療が雑で、いい加減だからである」と反論しています。

大柴胡湯・蜜煎導との違い


         ○『太陽病。』若吐若下發汗。微煩小便數。
大便因鞕者。與小承氣湯。和之愈。

 「太陽病、もしくは吐し、もしくは下し、もしくは汗を発し、微しく煩し、小便数、よって大便鞕き者は、小承気湯を与え、これを和せば愈ゆ」。
   太陽病で、吐いたり、下痢をしたり、汗をかくなどして少しく煩し、小便は頻回で、そのために大便が硬くなるものは、小承気湯を与えて調和してやれば治る。
 『傷寒論識』の解説では、この部分はまた上の二条の「発汗、嘔吐、下痢」以後で、陽明病に属するものを論じている。「もしくは」というのは「あるいは」と同じ意味である。病気の始まりは太陽病であるが、嘔吐や下痢、発汗の病邪がまだ治っていない。その後に少し煩するものの治療法を述べているのである。
 これは『傷寒論』太陽病中篇の大柴胡湯(ダイサイコトウ)証に似ている。しかし大柴胡湯証は少陽病にあるため、嘔吐が止まず、心下急の証を合わせ、また陽明病にあるため小便が頻回、大便が硬いなどの証も併せ持つ。ここではその違いを示し、あしたに大便が硬くなる理由は、小便が頻回のためである。それで「よって」という。この邪がしばらくして裏に入る機序なのである。「これを和すれば愈ゆ」のものは、硬いに対して「これを」といっているのである。
 治るものは微煩の証が治るのである。宋板では汗の下に「後」の字がある。 「癒ゆ」の上に恐らくさ「すなわち」の字が抜けている。考えてみると、この証と蜜煎導(ミツセンドウ)の証は似ているが異なっている。これは明らかにするとよい、とあります。
 蜜煎導の条文をあげますと、「陽明病、自ら汗出で、もしくは汗を発し、小便自利のもの、鞕きといえどもこれを攻むべからず。まさに自ら大便を欲するを待ち、蜜煎導にてこれを通ずるが宜し」です。
 陽明病で自然に汗が出て、または発汗させ、小便が多く出るものは、便が硬くても下剤をかけてはいけない。自然に便が出たくなるのを待って、蜜煎導を肛門に挿入するのがよい。確かに条文は似ています。しかし、小承気湯の条文は大承気湯ほどではないが、多少なりとも裏に邪熱があるために便が硬くなります。蜜煎導は裏に邪熱はなく、発汗や小便自利のために便が硬くなったので承気湯などで攻めてはいけない、というところが異なります。

■小承気湯の変証

                     ○得病二三日。脈
弱無『太陽』柴胡證。煩躁心下鞕。至四五日。雖能
食。以小承氣湯。少少與微和之。令小安。至五六日。
與承氣湯一升。若不大便六七日。小便少者。雖不
能食。伹初頭鞕。後必溏。未定成鞕。攻之必溏須
小便利屎定鞕。乃可攻之。宜大承氣湯。

 「病を得て二三日、脈弱にして太陽、柴胡の証なく、煩躁し、心下鞕く、四五日に至り、よく食するといえども、小承気湯をもって少々与えて、微しくこれを和し、少しく安からしむ。五六日至り、承気湯一升を与え、もし大便せざること六七日、小便少なきものは、食する能わずといえども、ただ初頭鞕く、後に必ず溏す。いまだ定まりて鞕と成らず。これを攻むれば必ず溏す。小便を利し、屎定まりて鞕となるを須(ま)ち、すなわちこれを攻むべし。大承気湯に宜し」。
 頭註では、この部分も後人が書き加えたもので、『傷寒論』の本文ではないと書いています。
 発病して二、三日が過ぎ、脈が弱いが太陽病で、柴胡剤の証はない。煩躁があり、心下が硬くなり、四、五日後には食欲があっても小承気湯を少量与えて、胃腸の機能を調和すれば多少落ち着く。五、六日後になったならば小承気湯を一升与え、六、七日後になっても大便が出ず、尿量が少いものは、食欲があっても便は最初硬く、後で出てくる便は軟かい。尿が出て、便が硬くなるのを待ち、これに下剤をかけるべきである。大承気湯が宜しい。
 『傷寒論識』の解説では、これは後の六、七日前の証について論じている。そのために、頸部や頭部まで病気が及んでいない。「脈弱」の「弱」は、微弱や虚弱の「弱」ではない。「浮」「盛」「実」「大」ではないというのである。
 太陽病で薬方名をあげない場合は、必ずしも桂枝と麻黄(マオウ)の適応症が同じではないからである。「柴胡」といい、証をいわないのは、柴胡剤は必ず少陽病だからである。
 これらより二陽の症候がないのは明らかである。しかし「心下鞕い」は非常に少陽と似ている。ただ痞鞕になっていないので少陽とはいえない。また陽明に属するといえども、まだ譫語、潮熱には至っていない。ただ脈が弱いために少しく和することがよい。これは小承気湯の変証である。六日は五、六日とすべきてである。
 ここは『傷寒論識』に引用されている『傷寒論』の条文で、六日となっているための注釈です。『類聚方広議』では「五、六日となっているための注釈です。『類聚方広義』では「五、六日となっていますので、関係がありません。
 発病六日は下剤で攻めるべきかど乗かの判断が必要な時期の始まりである。すべからくま待つことである。「須」という文字は、しなければならないという意味もありますが、ここでは「待つ」という意味でなければ辻褄が合いません。
 これはすでに小承気湯を用いたために目はぼんやりし、少しく和することができず、体調を多少調和することができないために落ち着かない。大便が出ず、食欲はなく、小便の量が多いなどの症候は、しばらくして大承気湯証になるものである。これは小承気湯から大承気湯に至る階級である。一つの階級に一歩があり、一歩に一つの階級がある。これは高い場所には必ず低い所から昇ることと同じである。もって以下の三症の土台となる。

■下痢・讝語・燥屎

     ○下痢讝語者。有燥屎也。

 「下痢、讝語のものは、燥屎あるなり」。
 下痢してうわ言をいうのは、燥屎があるので小承気湯がよい。下痢に対して大黄の入った小承気湯を使うのは、逆の治療のように考えがちですが、大黄には薬理学的に止瀉剤としての働きのあることがわかっています。
 急性の下痢では腸内の細菌が乱れ、大黄の中の下剤として働くセンノシドが活性化されません。それで大黄中のタンニンの下痢を止める働きが出てきて、止瀉剤として働くのです。
 『傷寒論識』の解説では、この条は熱性の下痢で、燥屎があることは明日である。論じていうには、傷寒になり十三日が過ぎ、譫語のあるものは熱があるためである。熱があるものは必ず燥屎がある。故に「燥屎あり」というのである。これは発病時に裏に邪が閉じ込められ、胃の中が実するためである。
 まず大便が詰まり、続いて下痢になり、その色は必ず純青で汚くない。このような場合には、承気湯を与えて燥屎を下すと、下痢は自然と止まる。燥屎は、大便が硬いか硬くないかには関係ないことは明らかである。腹痛があるかどうかが関係する。承気湯はもともと邪を追い払うために作ったものであり、燥屎の治療のために作ったものではない。しかし、下痢が燥屎によるものであることは、譫語が燥屎により発せられるからわかるのである。
 診察時には、念入りにしなければ間違いやすい。この燥屎の証は、手で臍腹を圧迫すると、必ず硬く触れて痛む。これが燥屎の特徴である。
 『金匱要略』に「下痢をしていて食欲がないも英は、宿食という食物が停滞している状態があるためである。下すべきである。大承気湯がよい」という条文がある。ここでは燥屎があるのに、どうして大承気湯を処方しないのであろうか。大承気湯と小承気湯の違いは、病期の劇易に従っているために「宜しい」というのである。
 頭註では「下痢、讝語するけれども、その他に苦しむところがないから、燥屎があっても小承気湯を用いる」と述べています。 

■便秘・吃逆・讝語

       ○大便不通。噦數讝語者。

 「大便通ぜず、噦してしばしば讝するもの」。
 便秘となり、吃逆がして、頻回にうわ言をいうのは小承気湯の適応である。
 『雑病論識』では「噦して腹満する時は、その尿や便をみてどこの部分が働いていないかを理解して、そこを働かせればすぐに治る。これを引用し、吃逆が出て、腹満し、便秘のものの治療法を述べているのである。燥屎が詰まったために便秘し、そのために気の上逆が起こり、胃の邪が上行して吃逆がこれに加わったのであるから、承気湯を与えるのである」と述べています。
 頭註では「傷寒の噦逆の症には、熱閉じて邪実に属するものがあり、寒飲、精虚に属するものがある。また蚘虫によるものがある。精しく診察して区別し、処方しなさい。一般の医者は吃逆を懼れる。そのため噦症を一見して、胃寒虚脱の症として治療する。いい加減である。
 王宇泰(おううたい)は、瀉心湯、小承気湯、調胃承気湯(チョウイジョウキトウ)桃核承気湯(トウカクジョウキトウ)などを用い、龔廷賢(きょうていけん)は、黄連解毒湯(オウレンゲドクトク)白虎湯を用いた。見識がある人たちである」とあります。
 吃逆の治療法については、一般的には柿蔕(かてい)(柿のへた)が有名です。また漢方治療では、頭註であげた処方のほかに、半夏瀉心湯(ハンゲシャシントウ)、橘皮竹筎湯(キッピチクジョトウ)、柿蔕湯(カテイトウ)、丁香柿蔕湯(チョウコウカテイトウ)、呉茱萸湯(ゴシュユトウ)四逆湯(シギャクトウ)などがよく用いられます。
 頭註の説明のごとく、陰陽などを詳しく診察して処方しなければならないことはもちろんです。
 小承気湯は以上ですが、これを応用成た現代医学の適応をあげますと、便秘、肺炎やインフルエンザなどの急性感染症、精神疾患、赤痢や疫痢などの急性下痢症などが代表的です。また故大塚敬節氏は、頭痛、多汗、月経不順などにも応用を広げ、症例を報告しています。


※柿蔕:「カテイ」と振りがなが付いているが、「シテイ」では?

2014年3月18日火曜日

麻子仁丸(ましにんがん) の 効能・効果 と 副作用

漢方診療の實際 大塚敬節 矢数道明 清水藤太郎共著 南山堂刊
麻子仁丸(ましにんがん)
麻子仁五分 芍薬 枳実 厚朴各二分 大黄四分 杏仁二分 以上を煉蜜で丸とし、一回量二・を頓服する。
本方は緩和な下剤で、常習性便秘の者、老人で体力の衰えた者、病後などに便秘するものに用いる。また尿量が多くて、大便が硬いというのは本方の目標である。
本方は麻子仁・芍薬・枳実・厚朴・大黄・杏仁の六味からなる。麻子仁は粘滑性の下剤で大黄の瀉下作用に協力し、芍薬・枳実・厚朴は腸管の緊張を緩和して蠕動を調整し杏仁は一種の粘滑剤として働く。
本方は以上の目標に従動、常習性の便秘の前に、痔核・萎縮腎などにも用いられる。


明解漢方処方 西岡 一夫著 ナニワ社刊
p.124
麻子仁丸(ましにんがん) (傷寒論)

 処方内容 麻子仁五・〇 芍薬 枳実 厚朴 杏仁各二・〇 大黄四・〇(一七・〇) 以上を蜂蜜で丸とし、一回二・〇を頓服する。
 必須目標 ①常習便秘 ②多尿 ③他に苦情なし。
 確認目標 ①皮膚枯燥 ②老人で体力衰えている。

 初級メモ ①本方は麻子仁の潤腸作用と、小承気湯の緩下作用を合したもので、弛緩性便秘に用い識。多尿の結集、腸管の水分不足して便秘するものを目標にする。

 中級メモ ①本方は仲景の正文でないことは山田正珍以来の定説であって、その方意も明かでない、仮りに陽虚証としてみたが、或は陽実証かも知れない。

 ②南涯は、原典の内で「小便数、大便則難く。麻子仁丸之を主る」の三個所のみは古文なりとなしている。


 ③南涯「気盛んにして水を逐い、津液竭するものを治す。その症に曰く、小便数これ気盛んにして水を逐うなり。曰く大便硬、これ津液竭の症なり。その小承気湯と異なる者は熱状を作らざるなり」。

 適応証 老人または病後衰弱による弛緩性便秘。

 文献 「潤腸湯と麻子仁丸」 矢数道明(漢方の臨床3、6、56)




《資料》よりよい漢方治療のために 増補改訂版 重要漢方処方解説口訣集中日漢方研究会
76.麻子仁丸(ましにんがん) 傷寒論
 麻子仁5分,芍薬2分,枳実2分,厚朴2分,大黄4分,杏仁2分
 右煉蜜にて丸とし1回2.0を頓服す。

(傷寒論)
趺陽脈浮而濇,浮則胃気強,濇則小便数,浮濇相搏,大便則硬,其脾為約,本方主之(陽明)


現代漢方治療の指針〉 薬学の友社
 急性の便秘や常習性便秘などに,下剤として一般的に応用する。
 三黄瀉心湯大柴胡湯桃核承気湯などの大黄配合剤にくらべ,下剤の作用が緩和なところから常習性便秘症に最も繁用され,また老人や虚弱者あるいは病後の便秘などに利用されている。したがって本方は排便を抑制する習慣や腹壁圧の減退,消化吸収が容易な食物摂取,運動不足などによく見受けられる緊張減退性便秘をを対象に,応用すればよいと考えられる。以上の点から本方は尿量が右過大便がかたいと訴えるものを目標に用いられる緩和な下剤である。便秘症と下剤はひどい個人差があるゆえに,習慣性になりやすくまた反対に腹痛や激しい下痢をおこしたりすることが多いが,漢方では便秘症に瀉下効果のある大黄剤と言う考え方で用いない。特に虚弱者に大黄剤を用いても必ずしも排便効果とつながらないことが多いので,左記を参照されたい。
<黄連解毒湯> のぼせや頭痛の傾向がある便秘症で,間歇的に便秘するが,自然排便はそれほど硬くないもの。
<半夏瀉心湯> 胃部のつかえ,食欲減退,下痢などの胃腸症状があって,ときどき便秘するが軟便のもの。
<小建中湯> 腺病質,虚弱症,貧血症で胃腸が弱く腹痛や便秘があって一般下剤が適応しない小児。
<大建中湯> 内臓下垂の傾向がある虚弱者で腹部にガスが貯留したり,蠕動不安を自覚して便秘するもの。
<四物湯> 貧血症で血液循環障害があって冷えを自覚し腹部が軟弱で膨満し,便秘するもの。
<炙甘草湯> 心臓衰弱で脈が結代し,同期,息切れなどが激しく便秘があるもの。


漢方処方応用の実際〉 山田 光胤先生
○老人や虚弱者の便秘に用いる。体液が少なく,胃腸内の水分が欠乏し,大便が乾燥して硬く,塊状をなし,尿利が近く頻数のものである。
○本方は一種の緩下剤であるが,大量に服用すれば瀉下作用も強くなる。


漢方診療の実際〉 大塚 矢数,清水 三先生
 本方は緩和な下剤で,常習便秘の者,老人で体力の衰えた者,病後などに便秘するものに用いる。また尿量が多くて大便が硬いというのは本方の目標である。本方は麻子仁,芍薬,枳実,厚朴,大黄,杏仁の六味からなる。麻子仁は粘滑性の下剤で大黄の瀉下作用に協力し,芍薬,枳実,厚朴は腸管の緊張を緩和して蠕動を調整し,杏仁は一種の粘滑剤として働く。本方は以上の目標に従い,常習便秘の外に痔核,萎縮腎などにも用いられる。


漢方入門講座〉 竜野 一雄先生
(構成) 小承気湯に麻子仁,芍薬,杏仁を加えたような組成だが,補剤の芍薬があるので小承気湯ほどの実証でなく,麻子仁,杏仁,の如き油性のものがあるので燥きを潤し,腸内を滑らかにする。
 運用 便秘
 小便が近く大便が硬いというのが本方の適応症で,この条件が揃わねば原則的には本方の適応症ではない。脉は原則的には手の脉は浮で芤,足の趺陽の脈(足背動脉)は浮で濇であるべきた。 (中略)表熱の太陽病は発汗するのが原則である。然るに発汗過多だったり,誤って利尿剤を用いたりするなどすると身体の水分が欠乏し亡津液に陥り,その被害は胃が最も多く被る。胃は直接水穀を受ける所で水に最も関係が深く,水が過多だと胃水諸症を起し,水が不足すると胃熱を生ずる。元来胃は穀を消化するために必要な熱を備えるべきだし,穀を消化して熱を生ずるという相互作用がある。胃熱を生ずると胃気は強くなる。胃は陽明の部位だから,病気のはじまりは太陽に在ったが陽明の部位にも熱が加わって太陽陽明は脾約是なり(傷寒論陽明病)という状態になって来た。麻子仁丸は脾約の主方である。(中略)
 漢方で胃というのは必ずしも現代医学の解剖学的胃と同じではなく,胃腸を含めた消化管というような意味である。故に腸内の水分が欠乏すれば糞便の水分も減じて硬くなる。大便難とは之を云う。大便難は便通が困難の意で便塊そのものが硬いことだけを意味する。勿論大便が硬くなれば排便が困難になり,便秘を伴うのは当然である。以上の病理を要約すると,脾約の麻子仁丸証は胃強脾弱,胃熱水分欠乏,大便燥き硬く尿意頻数である。之に処方の内容が対応している筈で,大黄,厚朴,枳実は胃熱をさまし胃気をめぐらす薬物,芍薬は陰血を補う薬物,麻子仁,杏仁は腸を潤し,便を緩くする薬物で丁度合うことになる。 (中略) 麻子仁丸はよく老人の津液少く,血燥きたるもの,概して虚した便秘に使う。然し便秘に使うと腹痛,水瀉様の下利を起すから注意せねばならぬ。荒木性次先生曰く「胃中に熱ありて,小便の数多く大便堅き者,汗出で皮膚湿りたる者に宜し。汗無く皮膚のカサカサの者に効なし」(古方薬嚢)と以て微すべきである。(後略)



漢方処方解説〉 矢数 道明先生
 胃腸に熱があって水分欠乏し,大便乾燥して硬く,塊状をなし,尿頻数のものによい。虚寒の便秘に大黄芒硝剤を用いると腹痛強く,水様下痢を起こし不快となる。これには人参,附子等の温剤が必要である。この方はその中間に位するものである。


臨床応用 漢方處方解説 矢数道明著 創元社刊
p.584 常習性便秘(老人性)頭痛・常習性頭痛・偏頭痛・胃下垂症・子癇
141 麻子仁丸(ましにんがん) 〔傷寒・金匱〕
 麻子仁一六・〇 大黄一四・〇 芍薬・枳実・厚朴 各八・〇 杏仁一〇・〇
 麻子仁は殻を去る。右各末となし、蜂蜜で丸とし(一丸の重さ〇・一グラムとす)、一回二・〇~三・〇(二〇~三〇丸)を頓服する。あるいは二~三回用い、通便あるを度とする。


応用〕 老人や虚証の人、津液少なく、血燥き、胃腸に熱ある常習性便秘に用い識。
 本方は主として常習性便秘に用いられるが、また尿意頻数・夜尿・萎縮腎の便秘・痔核等にも応用される。

目標〕  胃腸に熱があって水分欠乏し、大便乾燥して硬く、塊状をなし、尿頻数のものによい。虚寒の便秘に大黄芒硝剤を用いると腹痛強く、水様下痢を起こし不快となる。これには人参、附子等を温剤が必要である。
 この方はその中間に位するものである。

方解〕  小承気湯に麻子仁・杏仁・芍薬を加えたものである。麻子仁が主薬で、杏仁とともに腸の燥きを潤し、芍薬は血を補養し、枳実と大黄は胃腸の実熱をさまし、厚朴は胃の気をめぐらし、枳実とともに固く結ぼれた滞便をめぐらす力がある。これらの各薬物の協力によって、胃腸の内熱をさまし、枯燥による凝滞を潤して排除するものである。


加減〕 後世方の潤腸湯は、これと同じ目標で構成されたものである。すなわち本方中の芍薬を去って、当帰・乾地・熟地を加え、さらに桃仁・黄芩・甘草を加えたものである。

主治
 傷寒論(陽明病篇)に、「趺陽(フヨウ)ノ脈浮ニシテ濇、浮ナレバ則チ胃気強ク,濇ナレバ則チ小便数シ、浮濇相搏テ、大便則チ硬ク、其ノ脾約(脾がちぢまり萎縮するとの意)ヲ為す。麻子仁丸之ヲ主ル」(この条文は意味が通じがたく、おそらく後人<後の世の人>の攙(ザン)入<ほかのところより引き入れる>であろうといわれている)
 類聚方広義には、「按ズルニ此ノ章、仲景氏ノ辞気ニ非ズ、方意モマタ明カナラズ、然レドモ賦質脆薄ノ人、或ハ久病虚羸シ、及ビ老人血液枯燥ノ者、此方ヲ以テ緩々転泄スルモマタ佳ナリ」とあり、また、
 古方薬嚢には、「胃中に熱あって、小便数多く、大便堅き者、汗出で皮膚湿りたる者に宜し。汗なく皮膚かさかさの者には効なし」とある。

鑑別
 ○大承気湯 98 (便秘・実熱性、腹堅満、脈沈実、舌黒苔)
 ○大黄甘草湯 (便秘・実熱、急迫) 
 ○潤腸湯 65 (常習便秘・滋潤の力が強い、秘結が頑固である)


治例
 (一) 老人の便秘
 八二歳の老婦人。便秘と夜間の多尿を主訴として来院した。心悸亢進や浮腫もない。食欲は普通で口渇もない。夜間は四~五回の排尿があり、落ちついて眠れない。麻子仁丸を用いたところ、よく効いて、大便は一行あり、夜間尿も一~二回ですむようになった。薬をやめると便秘するので、適度に服薬を続けている。
(大塚敬節氏、漢方診療三十年)

 (二) 乾嘔
  七四歳の老婦人。二〇年来の便秘で、いつも下剤を用いている。みぞおちが重く、時々軽く痛む。胃下垂症といわれた。脈は弦大で、血圧は一七四~九二。腹部は一体に緊張力が弱い。麻子仁丸料に甘草一・五を加え大黄を〇・三として与えたところ、これがたいへんよく効いて、毎日大便があるようになり、服薬二〇日で休薬し、二〇年来の便秘が治った。
(大塚敬節氏、漢方診療三十年)



■重要処方解説(82) 大黄甘草湯(ダイオウカンゾウトウ)・麻子仁丸(マシニンガン)
日本東洋医学会監事 松田邦夫

■麻子仁丸・出典
 次に麻子仁丸(マシニンガン)です。原典の主治は『金匱要略』の第十一,五臓風寒積聚病篇に「趺陽の脈浮にして濇,浮なれば則ち胃気強く,濇なれば則ち小便数,浮濇相打ち,大便則ち難く,その脾約を為す。麻子仁丸これを主る」とあります。とあります。その意味は胃腸の働きを見る足背動脈が浮いているけれども,渋っていて滑らかに拍動しない,浮いているのは胃腸の動きが強いことを示し,濇であるのは頻尿であることを示し,浮と濇が一緒になると大便が硬くなり便秘するということです。濇は渋ることです。なお尾台榕堂(おだいようどう)は本条文を「仲景(ちゅうけい)氏の辞気に非ず」としており、湯本求真(ゆもときゅうしん)もこれに賛成しております。

■構成生薬・薬能薬理
 麻子仁丸の内容は麻子仁(マシニン)5g,芍薬(シャクヤク),枳実,厚朴各2g,大黄4g,杏仁(キョウニン)2gの6味よりなり、これを煉蜜(レンミツ)で丸とし,1回2gずつ,1日3回服用することになっております。ただし料,すなわち煎じて服用することも少なくありません。分量は年又,体重,症状によって適宜増減します。原典にも「知るを以て度となす」とあって,大便が気持ちよく出る程度に加減します。
 処方の構成ですが,この処方は小承気湯(大黄,厚朴,枳実)に麻子仁,杏仁,芍薬を入れたものと見ることができます。『金匱要略輯義(きんきようりゃくしゅうぎ)』に多紀元簡(たきげんかん)は程氏の説と成て「潤すに麻子,芍薬,杏仁を以てし,下すに大黄,枳実,厚朴を以てす。ともにして潤下の剤をなす」となっています。麻子仁,芍薬,杏仁は腸管に潤いをつけるとされています。いずれも粘滑性緩下作用があるものと考えられます。大黄については先に述べました。厚朴枳実芍薬は腸管の緊張を緩和して蠕動を調整します。
 杏仁は一種の粘滑剤として働きます。麻子仁は粘滑性の下剤で,大黄の瀉下作用に協力します。『新古方薬嚢』に荒木性次は「殻を去りて仁だけを用いるが常法なれども,それは甚だ困難なり。困難なれども丸薬に入る場合,ぜひ殻を去るべし。煎薬の場合には便宜上,乳鉢にて軽く磨り砕き,用うるも差し支えなし。また仁だけになしたる品は長く貯うる時は色赤くなり,香味を変ず。故に入用だけずつ殻をむくがよろし」と述べています。

■古典における用い方
 古典に見られる使用法としては『外台秘要』第二十七巻大便難方に,「古今録験の麻子仁丸は,大便難くして小便利して反って渇せざるもの,脾約を療するの方なり」とあります。『校正方輿輗』に有持桂里は,「この方津液枯燥によりて大便閉するものを治す。一切大病ののち,また精神虚弱の人,高年の人,婦人産後などにはこの証多くものなり。後世潤腸湯(ジュンチョウトウ)などの方は皆これを祖とし来たれるなり。この麻子仁丸を煎液となし用いるにまた効あり」とあ,体液が乾いて,すなわち腸管内の潤いが治くなって便秘するものによい,すべて大病をしたあとや,生まれつき虚弱な人や,老人や,婦人の産後などに麻子仁丸の適応症となるものが多い,潤腸湯などの処方は,皆この処方に基いて作られたものである,この麻子仁丸を煎剤として使用しても効果があるというわけです口:
 また『類聚方広義(るいじゅほうこうぎ)』の頭註に尾台榕堂(おだいようどう)は,「賦質脆薄の人,或は久病にて虚羸し,及び老人の血液枯燥の者は,この方を以て緩々に転泄するも亦佳なり」とあります。すなわち生まれつき体質の弱い人や,長患いのため体力が衰え痩せた人や,老人で皮膚の乾燥傾向のあるものなどは,この麻子仁丸を与えておだやかに便通をつけされるとよろしいということです。
 村瀬豆州(むらせとうしゅう)は『方意続貂(ほういぞくちょう)』に「風秘脾約の証,小便数,大便秘を治す。これを津液枯燥し,大便通じ難く,老人,虚人の津涸れて便秘するもの,概してこれを用う」とあり,頻尿,便秘のものに麻子仁丸を用いる。老人や虚弱の人で腸内の潤いがなくなって便秘するものは,大体この処方を用いればよいと述べています。

■現代における用い方
 次に臨床上の使用目標,適応疾患ですが,この処方はおだやかな下剤ですから,老人,虚弱者の常習便秘に好適です。乾燥気味の兎糞をする人が多いです。ほかの大黄剤で腹痛,下痢する人,とくに老人,体力のない人, 病後の虚弱者などに頻用されます。またこの処方は長期連用に適します。麻子仁丸の使用目標としては身体枯燥傾向,頻尿,多尿傾向,皮膚枯燥,唾液分泌の不足,口乾などがあげられます。
 鑑別処方ですが,麻子仁丸を服用しても十分に効果がなければ,潤腸湯を考えます。潤腸湯は『万病回春(まんびょうかいしゅん)』の処方です。これは麻子仁,杏仁,枳殻(キコク),厚朴,大黄,当帰,熟地黄(ジュクジオウ),乾地黄(カンジオウ),桃仁(トウニン),黄芩(オウゴン),甘草がその内容です。これは麻子仁丸によく似ていますが,麻子仁丸よりさらに体液が欠乏して,そのまて大便の秘結しているものに用います。要するに潤腸湯の方が潤す力が強いのです。
 小承気湯は虚実の違いです。大黄甘草湯は単純な便秘です。麻子仁丸は虚証で,枯燥傾向に用います。
 桂枝加芍薬大黄湯けいしかしゃくやくだいおうとう)は腹痛,腹満が強いものに用います。時に鑑別しにくいことがあります。また麻子仁丸でも腹痛,下痢をきたすような虚証の便秘には加味逍遙散を用いることがあります。



 


和漢薬方意辞典 中村謙介著 緑書房
麻子仁丸(ましにんがん) [傷寒論]

【方意】 燥証による兎糞状便・皮膚粘膜枯燥と、裏の実証による便秘等と、腎の虚証による疲労倦怠感・頻尿・夜間頻尿等のあるもの。

《少陽病.虚証》

【自他覚症状の病態分類】

燥証 裏の実証 腎の虚証
主証
◎兎糞状便

◎便秘

◎疲労倦怠
◎頻尿
◎夜間頻尿


客証 ○皮膚粘膜枯燥 腹満
 食欲正常

○手足冷
 虚弱
 衰弱

 


【脈候】 やや軟・細・浮でありながら重按すると芤。

【舌候】 乾湿中間で微白苔。

【腹候】 やや軟。

【病位・虚実】 燥証が中心的病態であり陽証に属す。裏実を示唆する症状があるが、腹力は低下しており、兎糞状便も虚証を示唆するため少陽病に相当する。自覚症状からも、脈力および腹力からも虚証である。しかし臨床では陽明病から太陰病まで幅広く応用されている。

【構成生薬】 麻子仁5.0 芍薬2.0 枳実2.0 厚朴2.0 杏仁2.0 大黄a.q.(0.5)

【方解】 麻子仁には滋潤・通便作用があり、燥証に対応して兎糞状の便秘を治す。杏仁は鎮咳・去痰作用があるが、麻子仁と組合されると滋潤・通便作用が強調される。芍薬の鎮痙作用は腸管にも働き、麻子仁・杏仁の通便作用に協力する。更に古くから麻子仁には補益・補腎作用があるといわれている。大黄は裏の実証に対応し便秘を治す。厚朴・枳実は裏の気滞による腹満・胸満を治すが、本方では少量であって、これらの病態および症状は軽度である。

【方意の幅および応用】
 A 燥証裏の実証:兎糞状便・皮膚粘膜枯燥・便秘等を目標にする場合
   老人・病後衰弱者・人工透析者の便秘、弛緩性便秘、痔核

 B 腎の虚証:頻尿・夜間頻尿を目標にする場合
   尿意頻数、夜間頻尿


【参考】 *謹んで案ずるに、此の章は仲景氏の辞気に非ず。方意も亦明らかならず。疑うらくは仲景の方に非らず。『外台』は『古今録験』を引きて『傷寒論』を引かず。亦以て証すべし。然して、賦質脆薄の人、或は久病にして虚羸し、及び老人の血液枯燥する者は、此の方を以て緩々に転泄すれば亦佳なり。
『類聚方広義』
      *大黄・枳実・厚朴は小承気湯で裏の実証・裏の気滞・裏の熱証に対応する。しかし本方では少量しか配合されておらず、麻子仁・杏仁が主薬仲;ある。
*発熱性疾患にも用いられる。本方証よりも燥証が顕著で、熱証も加わったものには潤腸湯がよい(矢数道明)。

【症例】 萎縮腎に伴う便秘
  82歳の老婦人、便秘と夜間の尿意頻数を主訴として診を乞うた。心悸亢進、浮腫等はない。食欲は普通で、口渇もない。夜間は4回乃至5回の排尿があり、そのために落ち着いて眠れぬという。このような患者には、八味丸の奏効することがあるが、その脈証は八味丸のそれとは思われない。よって麻子仁丸を用いた。
 麻子仁丸は『傷寒論』の方にして「趺陽の脈、浮にして濇、浮は則ち胃気強く、濇は則ち小便数、浮濇相搏ち、大便則ち難し、其脾約をなす、麻子仁丸之を主る」である。ところがこの処方が馬鹿によく効いて大便は毎日1行宛あるし円:夜間の排尿も1、2回ですむことになった。しかし薬を止めていると、また便秘するので、時々思い出したように来院して、10日分の薬を1ヵ月位もかかって飲んでいる。
 その後74歳の男子が前者と同じ主訴で来院したので、また麻子仁丸を与えた。これもよく効いて目下服薬中である。
大塚敬節 『漢方と漢薬』 8・2・42


20年来の常便便秘
 患者は74歳の老婦人で、20年ほど前から便秘のくせがあって、いつも下剤を用いている。健診の約1年ほど前、嘔気があって医師にかかったところ、胃下垂症と診断されたという。いはは嘔気がないが、みぞおちが重くときどき軽い痛みがくる。脈をみると弦大で、血圧は174/92である。腹診すると胸脇苦満はなく、一体に緊張力が弱い。
 私はこれに麻子仁丸料を与えた麻子仁丸料というのは、麻子仁丸を丸とせず、麻子仁丸の材料を煎剤として用いることをいう。なおこの場合、私は別に甘草1.5gを加えることにしている。この患者には大黄の量を特別に少なくして1日量0.3gを用いた。ところがこれがた感へんよく効いて、毎日大便が快通するようになり、服薬20日で休薬した。
 それから1年あまりたって、突然この老婦人から葉書が届いた。その末尾に「昨年はお薬をいただき、あれきり20年来の便賀置治りました」とあった。
大塚敬節 『漢方診療三十年』 355



副作用
 1) 重大な副作用と初期症状
   特になし
 2) その他の副作用
   消化器:食欲不振、腹痛、下痢等
   [理由]  本剤には大黄(ダイオウ)が含まれているため、食欲不振、腹痛、 下痢等の消化器症状があらわれるおそれがあるため。 
  [処置方法]  原則的には投与中止により改善するが、病態に応じて適切な処置を行う。

2014年3月16日日曜日

附子理中湯(ぶしりちゅうとう) の 効能・効果 と 副作用

漢方診療の實際 大塚敬節 矢数道明 清水藤太郎共著 南山堂刊
人参湯(にんじんとう)
人参 甘草 朮 乾姜各三・ 

別名を理中湯と云い、胃腸の機能を整調するの作用がある。
一 般に本方證の患者は、胃腸虚弱にして、血色があく、顔に生気がなく、舌は湿潤して苔なく、尿は稀薄にして、尿量多く、手足は冷え易い。また往々希薄な唾液 が口に溜まり、大便は軟便もしくは下痢の傾向である。また屡々嘔吐・目眩・頭重・胃痛等を訴える。脈は遅弱或は弦細のものが多い。腹診するに、腹部は一体 に膨満して軟弱で、胃内停水を證明する者と、腹壁が菲薄で堅く、腹直筋を板の如くに触れるものとがある。
本方は人参・白朮・乾姜・甘草の四 味からなり、四味共同して胃の機能を亢め、胃内停水を去り、血行を良くする効がある。従って急性慢性の胃腸カタル、胃アトニー症・胃拡張・悪阻等に用い、 時に畏縮腎で、顔面蒼白・浮腫・小便稀薄で尿量が多く、大便下痢の傾向のものに用い、また小児の自家中毒の予防及び治療に用いて屡々著効を得る。時として 貧血の傾向ある弛緩性出血に、前記の目標を参考にして用いる。
本方に桂枝を加えて、甘草の量を増して、桂枝人参湯と名付け、人参湯の證の如くにして表證があって発熱するものに用いる。
また人参湯に附子を加えて、附子理中湯と名付け、人参湯證にして、手足冷・悪寒・脈微弱のものに用いる。


 漢方精撰百八方
103.〔人参湯〕(にんじんとう)

〔出典〕傷寒論

104.(附方)〔附子理中湯〕(ぶしりちゅうとう)(直指方)

〔処方〕人参、甘草、朮、乾姜 各3.0

〔目標〕からだが虚弱で、血色の悪い、生気にとぼしい人。多くは痩せた人である。腹痛、胃痛、時に胸痛、めまい、頭重感などを訴え、下痢や嘔吐することがある。
  手足が冷え、舌が湿って苔はなく、尿は水のように薄く量も回数も多い。また、往々うすいツバが口の中にたまる。
  脈は緊張が弱く、あるいは沈遅、あるいは弦である。腹部は軟弱無力で、心下部に振水音をみとめるか、あるいは反対に、痩せているので腹部の肉付きが少なく、しかも、腹壁が板のように固く張っている。
  からだや手足の冷えが甚だしく、四肢が痛んだり、尿がことに近くて、脈が沈遅のものは、附子理中湯がよい。

〔かんどころ〕全体から受ける印象に生気がない。尿が水様透明で量が多い。口の中にうすいツバがたまる。腹証。これらは、本方を用いる目標として、重要な順にあげたものである。

〔応用〕胃下垂症、胃アトニー症、胃カタル、小児自家中毒症、妊娠悪阻、肋間神経痛、急性吐瀉病、神経症等

〔治験〕77才 男子
 2年ばかり前、脈が結代したので、ある病院にかかった。そのとき、血圧が170程あり、脳軟化症のけがあるといわれたという。それ以来、味覚がなくなり、足に力がなくて歩きにくくなった。
  最近よだれが出て困る。大便が秘結するので漢方薬店でハブ草に大黄を加えたものをすすめられたが、それをのむと、便通の前にひどく腹が痛むという。
  患者はやせて顔色が悪い。手が冷たく、夜寝てから3回ぐらい小便にゆくという。脈は沈小で弱、舌は白く湿っているが、苔はない。血圧は126/70  腹部は、腹壁薄く、ぺしゃんこで、しかも板のように固く、両側の腹直筋が上の方で変急していて、心下部には振水音がある。
  たずねると、よだれは薄いものだと答えたので、附子理中湯を与えた。すると、1週間後には、よだれが殆ど止まり、心下部の振水音が聞こえなくなった。しかし、その他の症状があるので、まだ治療をつづけている。  
 附子理中湯 人参、肝臓、朮、乾姜 各3.0 附子1.0                                山田光胤



漢方薬の実際知識 東丈夫・村上光太郎著 東洋経済新報社 刊
8 裏証(りしょう)Ⅱ 
 虚弱体質者で、裏に寒があり、新陳代謝機能の衰退して起こる各種の疾患に用いられるもので、附子(ぶし)、乾姜(かんきょう)、人参によって、陰証体質者を温補し、活力を与えるものである。
 
 各薬方の説明
 
 1 人参湯(にんじんとう)  (傷寒論、金匱要略)
 〔人参(にんじん)、朮(じゅつ)、甘草(かんぞう)、乾姜(かんきょう)各三〕
  本方は、理中湯(りちゅうとう)とも呼ばれ、太陰病で胃部の虚寒と胃内停水のあるものを治す。貧血性で疲れやすく、冷え症、頭痛、めまい、嘔 吐、喀血、心下痞、胃痛、腹痛、身体疼痛、浮腫、下痢(水様便または水様性泥状便)、食欲不振(または食べるとながく胃にもたれる)、尿は希薄で量が多い などを目標とする。本方の服用によって、浮腫が現われてくることがあるが、つづけて服用すれば消失する。五苓散(ごれいさん)を服用すれば、はやく治る。 本方を慢性病に使用するときは丸薬を用いる。
 〔応用〕
 つぎに示すような疾患に、人参湯證を呈するものが多い。
 一 胃酸過多症、胃アトニー症、胃下垂症、胃カタル、胃拡張症、胃潰瘍、大腸炎その他の胃腸系疾患。
 一 萎縮腎その他の泌尿器系疾患。
 一 心臓弁膜症、狭心症その他の循環器系疾患。
 一 肋間神経痛その他の神経系疾患。
 一 肺結核、気管支喘息、感冒その他の呼吸器系疾患。
 一 吐血、喀血、腸出血、痔出血、子宮出血などの各種出血。
 一 そのほか、悪阻、肋膜炎、糖尿病など。
 
 2 桂枝人参湯(けいしにんじんとう)  (傷寒論)
 〔人参湯に桂枝四を加えたもの〕
 人参湯證で、表証があり、裏が虚し(特に胃部)表熱裏寒を呈するもの、特に動悸、気の上衝、急迫の状などが激しいものに用いられる。発熱、発汗、頭痛、心下痞、心下痛、心下悸、四肢倦怠、足の冷え、水様性下痢などを目標とする。
 〔応用〕
 人参湯のところで示したような疾患に、桂枝人参湯證を呈するものが多い。
 その他
 一 偏頭痛、常習性頭痛など。
 
 3 附子理中湯(ぶしりちゅうとう)
 〔人参湯に附子○・五を加えたもの〕
 本方は、人参湯の加味方で、人参湯證で悪寒や四肢の厥冷を訴えるものである。四肢の疼痛、排尿頻数、精神不安(不眠、神経過敏)などがはなはだしくなることを目標とする。
 〔応用〕
 人参湯のところで示したような疾患に、附子理中湯證を呈するものが多い。
 その他
 一 ノイローゼ、神経衰弱その他の精神、神経系疾患。

『勿誤薬室方函口訣』  浅田宗伯著
附子理中湯
  此の方は理中丸の方後による者なり。理中は専ら中焦を主とする故、霍乱吐瀉の症にて、四肢厥冷する者は四逆湯より反て此の方が速やかに応ずるなり。後世にては中寒に用ゆれども、中寒は桂枝加附子湯、四逆湯を優とす。 

『勿誤薬室方函口訣解説(110)』 日本東洋医学会評議員 山崎正寿
附子理中湯
 次は附子理中湯(ブシリチュウトウ)です。出典は、中国宋代の揚士瀛の著した『直指方』となっておりますが、『傷寒論』の理中湯(リチュウトウ)、すなわち人参湯(にんじんとう)に附子(ブシ)を加えた処方であります。人参湯は著名な胃腸の薬方で、裏寒を温めるといわれ、『金匱要略』では胸痺(胸の痛みを訴える疾患)の薬方としても著名であります。食欲がない、食べるとすぐに腹がいっぱいになり、口中に唾液が溜まりやすく、腹痛、嘔吐、下痢などを伴う場合に用い、急性あるいは慢性胃腸炎、胃潰瘍、吐血、下血などの病気に用います。
 附子理中湯は、人参湯の証で、さらに手足の冷えが強い場合に使い、四逆湯シギャクトウ)よりは即効性があると述べられております。
 私の症例では、ある若い学校の教師でしたが、見るからに痩せた、顔色の悪い、無力体質的な人で、通常から食欲がなく、食べるとすぐに腹がいっぱいとなり、少し多いと下痢をしてしまう、いつも水気ばかり飲み、体は疲れやすく、何とか弱い体を治してほしいといってきました。初めは六君子湯(リックンシトウ)類や、補中益気湯(ホチュウエッキトウ)などを投与しておりましたが、もう一つすっきりしません。そこでよく尋ねてみると、口の中にいつも唾液がたまり、夜、寝床で枕を唾液でよごしてしまったりするといいます。それで初めて人参湯を投与し、食生活の注意などを与えました。人参湯に転方してより、前よりよほど調子がよいようですが、手足の冷えが強く、厚着が少なくなりません。そこで附子理中湯を投与しました。この処方にして以来、調子がよいようで、楽しみに診察に来るようになりました。その後、灸などを併用して治療を続けておりましたが、私の都合もあり、この患者さんを診ることができなくなり、以後の経過は不明ですが、治療中はよい経過であったと判断しております。
 先輩の治験として『温知医談』に、五十歳余りの男性がいろいろな治療の末、頑固な便秘におちいり、大黄(ダイオウ)や芒硝(ボウショウ)の入った処方でも一向に便通のない人に附子理中湯にて温め、胃腸を鼓舞したら五、六行の下痢ののち、それまでの病気も一気に治療することができたという症例を報告しております。
 附子人参湯(ブシニンジントウ)中の人参は、胃気を補い、消化機能を高めるもっとも有名な薬であります。白朮(ビャクジュツ)、甘草(カンゾウ)も脾胃に働き、人参を助けて消化機能を鼓舞すると考えられます。乾姜(カンキョウ)は血行をめぐらし、裏の寒を温める働きがあり、附子とともに一層、寒冷を除く力が増強されていると考えられます。先の症例などからもわかると思いますが、単に下痢、便秘、嘔吐などを目標とせずに、もう少し基本的な附子理中湯の作用に注目して使用すると、有用性の非常に高い薬方であると考えられます。


『衆方規矩解説(10)』 日本東洋医学会評議員 坂口 弘
中寒門
 本日は、中寒門について解説致します。「中寒」というのは「寒に中たる」ということでありまして、中風、中暑、中湿などと並んでいる言葉で、一つの病名でありますが、今日ではこの中の中風だけが俗語として通用しております。
 寒邪と申しますが、寒さによる人体への侵襲は、人体の中の陽気を損傷しやすい、陽気の不足したものは寒邪の侵襲を受けやすいといわれておりまして、したがって寒邪による病気は陽気の不足が存在しているということが一般的であります。
 寒邪によって起こる疾病にはいろいろありますが、外感の寒邪、これは風寒というような名前で呼ばれてい識ことが多いわけであります。そのほかには寒痺、すなわち関節の痛みとか、しびれなどを起こす四肢の方に寒邪を受けるというわけであります。そのほか胃寒、寒瀉、寒疝などはいずれも腹部に寒気を受けた時の病気であります。つまり、腰とか腹部は寒を受けやすい場所ともいえるわけであります。
 このような寒邪による病気を治すには、温めて寒を除く、温裏去寒の目的には乾姜(カンキョウ)あるいは高良姜(コウリョウキョウ)、蜀椒(ショクショウ)、丁香(チョウコウ)、細辛(サイシン)、呉茱萸(ゴシュユ)などが用いられます。さらに寒が強いものは陽気が不足しているので寒を受けるわけでありますから、補陽去寒のために附子(ブシ)、肉桂(ニッケイ)などを用いることになっております。

■理中湯
 それでは『衆方規矩』の本文に戻ることにいたしましょう。治療法として、まず出てくるものが理中湯(リチュウトウ)であります。理中湯は人参湯ニンジントウ)ともいわれ、また理中丸(リチュウガン)という呼び名もあります。いずれも内容は同じものでありまして、『傷寒論』では太陰病裏寒の薬として知られ、『金匱要略』では霍乱とか、胸痺門に出ておりまして、大変有名な処方であります。一般的には今日人参湯といわれております。
 本文は「理中湯、寒気五臓に中(あ)たりて、口食いつめ、音(こえ)出でず、手足こわばり、すくもを治す。兼ねて胃脘に痰をとどめ、冷気刺すがごとく痛み、および臓毒下冷え、泄痢腹張り、大便或いは黄、或いは白く、或いは黒く、或いは清穀あるを治す。参(人参(ニンジン))、伽(白朮(ビャクジュツ))炒る。永(乾姜(カンキョウ))炒る。甘(甘草(カンゾウ))炒る。右、姜(生姜(ショウキョウ))、棗(大棗(タイソウ))を入れて水にて煎じて服す」。この薬味を粉末にして丸薬にすれば、理中丸(リチュウガン)になるわけであります。
 「もし寒気、湿気に侵されること甚だしき者には、附(附子(ブシ))を加えて附子理中湯(ブシリチュウトウ)と名づく。もし附(附子)の毒にあたる者は甘(甘草)、姜(乾姜)等分にして、或いは黒豆(コクズ)の煎湯にてこの毒を解く。知らずんばあるべからず」。「霍乱にて吐瀉するには童(青皮(セイヒ))、陳(陳皮(チンピ))を加えて治中湯(ジチュウトウ)と名づく。嘔吐する者は治中湯に喬(丁字(チョウジ))、守(半夏(ハンゲ))、姜(生姜)を加う」。「泄瀉には陳(陳皮)、苓(茯苓(ブクリョウ))を加えて補中湯(ホチュウトウ)と名づく」。「溏泄止まざる者は補中湯に附(附子)を加う」。「飲食を好まず、米穀こなさず下るには砂(砂仁(シャニン))、附(附子)、陳(陳皮)、苓(茯苓)を加う」。「霍乱あげ下して心腹痛み、手足厥冷せば伽(白朮)を去り、附(附子)を加えて四順湯(シジュントウ)と名づく。一名四逆湯(シギャクトウ)」。
 以上を解説しますと、「寒さにあたって口が動かなく、こわばって声を出すこともできず、手足がこわばりすくむ」とありますが、昔は寒気に当たった場合にこのような現象もあったのでしょうが、今日では、そのようなことは少なく、主として裏が冷えたために起きた場合、寒さが腹に入った時に用いられております。「胃脘に痰をとどめ」とか「冷気刺すがごとく痛む」とか「下冷え」とか下痢をしたり腹が張る、あるいは大便の変調で、清穀というのは陰、寒の状態の下痢でありまして、食べた穀物がそのまま消化せずに出る場合で、完穀下痢あるいは清穀下痢といいますが、四逆湯の証に出ている下痢の状態であります。つまり、おなかが冷えて、下痢を初めとする腹痛とか腹が張るという状態に主として使われております。
 この四味のうちの人参は、ご承知のように脾胃を補う、あるいは陽気を補うもので、白朮は脾胃の補剤でありまして、その中で下痢など水の代謝が悪い状態に用います。乾姜は温める方の代表的な薬で、甘草も脾胃の補薬でありまして、これに生姜と大棗を加えて煎じるわけであります。その中で、とくに寒が強い時には附子を入れて附子理中湯といたします。そのほか下痢がひどい時、嘔吐がひどい時といった状態に応じて多少の去加方が記されております。
 一般には、今日人参湯を用いる場合、虚寒の人で、顔色が青白く、貧血状態で、みぞおちが痛み、またはつかえる、そして下痢、嘔吐などが加わり、腹力は多くの場合弱く、あるいは復内振水音がある場合であります。脈は沈弱とか、沈遅ということになります。そのほかに、人参湯証としてよくいわれることは、尿量が多く、薄い尿が出る、あるいは口に薄い唾が湧いてくる(生水(きみず)が上がってくる)というようなことがいわれております。このような場合に用いると大変よく効く処方と言われております。
 附子理中湯といいますのは、大変すぐれた効果を示すものでありまして、最近はあまりそういう機会はありませんが、子供の疫痢などで虚脱状態になったものなどにも大変よく効いたものであります。l私は、貧血性の大変寒がりの胃潰瘍の患者によく用いますが、痛みがなくなると同時に顔色がよ決なり、時として浮腫が少し生じることがありますが、そのまま用いておりますと、その浮腫が変じて、いつの間にか痩せ衰えているのが肉がついてきて、大変元気に回復してきます。このような使い方をすることがよくあります。
 一般に、乾姜と甘草などを合わせたり、あるいは人参などが一緒になりますと浮腫を生じることがあります。甘草による浮腫がよくいわれておりますが、乾姜、人参が一緒にらるとそれが出やすくなります。そこで一時中止して、五苓散(ゴレイサン)などを服用させるとその浮腫はすぐに解消して、またもとに戻って続けることができるといわれております。しかしこれはそれほど障害になるような浮腫でなくて、むしろそのまま続けて服用してもよい結果になるということがしばしばあります。
 四順湯以後、つまり「心膈急に痛みて手も近づけがたきには実(枳実(キジツ))、苓(茯苓)を加う]から以下、たくさんの加味方が出ておりますが、加味方のところを勉強いたしますと、たとえば「渇いて水を飲むのは瑞(天花粉(テンカフン))を加う」とありますが、天花粉というのは口渇がある時の一つの証であるようなことがわかってきます。臍の上にチクチク動悸がするのは腎気であるから、白朮を去って肉桂(ニッケイ)を加えるというような用い方が書かれてあります。これが漢方の一味一味をうまく去加して用いてゆく時の使い方の参考になると思います。したがって、勉強なさることは大変必要ではないかと思います。しかし、時間の関係もありますので、人参湯に関してはこのへんにして、次に五積散(ゴシャクサン)に進みたいと思います。




副作用


重大な副作用

1. 偽アルドステロン症
低カリウム血症、血圧上昇、ナトリウム・体液の貯留、浮腫、体重増加等の偽アルドステロン症があらわれることがあるので、観察(血清カリウム値の測定等)を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止、カリウム剤の投与等の適切な処置を行うこと。
2. ミオパシー
  低カリウム血症の結果としてミオパシーがあらわれることがあるので、観察を十分に行い、脱力感、四肢痙攣・麻痺等の異常が認められた場合には投与を中止し、カリウム剤の投与等の適切な処置を行うこと。
その他の副作用

 
頻度不明
過敏症注1) 発疹、蕁麻疹等
その他 心悸亢進、のぼせ、舌のしびれ、悪心等
  注1) このような症状があらわれた場合には投与を中止すること。

2014年3月12日水曜日

四逆湯(しぎゃくとう) の 効能・効果 と 副作用

漢方診療の實際 大塚敬節 矢数道明 清水藤太郎共著 南山堂刊
四逆湯(しぎゃくとう)
本方は新陳代謝機能の極度に沈衰している場合に用いその機能を振興させる効がある。故に本方證の患者の脈は微脈であるか、もしくは遅脈であって、四肢厥冷し、屡々下痢・嘔吐等の症状を訴える。しかし、裏寒外熱の状がある時は脈浮遅弱となる。
本 方は甘草・乾姜・附子の三味からなり、甘草乾姜湯に附子を加えたものとみなすことが出来る。附子は、新陳代謝機能の沈衰を振興させる効が顕著であるから、 本方は甘草乾姜湯の證に似て、新陳代謝機能の沈衰が甚しい場合に用いる。従って、本方は新陳代謝機能が亢進し病證が発揚性の場合には、一切禁忌である。本 方は前掲のような徴候があれば、疾病の如何を問わず、これを用いるのであるが、殊に誤治の結果として現われる変證に本方を応用すべき場合が多い。
通脈四逆湯は四逆湯中の乾姜の量を倍加したもので、四逆湯證に似て、嘔吐・下痢及び手足の厥冷が甚しく、脈の殆ど絶えんとするものに用いる。
四逆加人参湯は四逆湯に人参を加えた方剤で、四逆湯證に似て、疲労が甚しく、体液欠乏の状あるものに用いる。
茯苓四逆湯四逆加人参湯に茯苓を加えた方剤で四逆加人参湯の證に、煩躁・心悸亢進・浮腫等の状が加われば此方を用いる。


 漢方精撰百八方
56.〔方名〕四逆湯(しぎゃくとう)
〔出典〕傷寒論。金匱要略。

〔処方〕甘草3.0g 乾姜2.0g 附子1.0g

〔目標〕1.この方は四肢の厥逆を回復せしめる薬方であるから、もとは囘逆湯と名づけたのであるが、伝写の誤りで四逆湯となった。
2.誤治を重ねて、発汗を禁忌とするものを更に発汗せしめて手足が厥冷したもの。
3.嘔吐、下痢がはげしく、足が厥冷し、脈微弱となったもの。
4.体表に熱があって、裏に寒があり、完穀下痢する者、脈が浮いて遅である点に注目。
5.ひどく汗が出て、しまも熱が下がらず、腹がひきつれ、四肢もひきつれ痛むもの。
6.下痢しているのに、腹が張り、手足が冷え、脈が弱いもの。

〔かんどころ〕四肢の厥冷と脈(沈微、沈遅弱、浮遅弱)に注意。

〔応用〕感冒。流感。肺炎。急性吐瀉病。疫痢。自家中毒。虫垂炎。

〔附記方名〕
1.通脈四逆湯つうみゃくしぎゃくとう
  この方は四逆湯中の乾姜を倍とし、前方よりも、更に重篤のものに用いる。

2.四逆加人参湯しぎゃくかにんじんとう
 四逆湯に人参を加えたもので、急激のはげしい出血に用いて著効を得た。

3.茯苓四逆湯ぶくりょうしぎゃくとう
 四逆加人参湯に茯苓6.0gを加えたもので、四逆湯証にして、煩躁の甚だしいものに用いる。

〔治験〕高熱
  一男子、病名不明の高熱が二日前からあり、はじめ感冒だろうと、市販のかぜぐすりをのんだ。これで発汗して、やや下熱の傾向を示したが、また前よりも体温は上昇して、三十九度四分となった。そこで漢方の先生が麻黄湯を用いた。すると体温は四十度となり、煩躁状態となり、僅かに口渇を訴えるようになった。そこで大青竜湯を与えたところ、煩躁はますます甚だしく、手足は厥冷し、脈は洪大となった。そこで四逆湯を用いたところ、煩躁やみ、夜半より少しずつ下熱し、翌日、下痢があり、夕方平熱となった。
大塚敬節



漢方薬の実際知識 東丈夫・村上光太郎著 東洋経済新報社 刊
8 裏証(りしょう)Ⅱ
虚弱体質者で、裏に寒があり、新陳代謝機能の衰退して起こる各種の疾患に用いられるもので、附子(ぶし)、乾姜(かんきょう)、人参によって、陰証体質者を温補し、活力を与えるものである。

9 四逆湯(しぎゃくとう)  (傷寒論、金匱要略)
〔甘草(かんぞう)三、乾姜(かんきょう)二、附子(ぶし)〇・五〕
本 方は、甘草乾姜湯に附子を加えたものとして、また、甘草附子湯から白朮、桂枝を去り、乾姜を加えたものとして考えることができる。したがっ て、新陳代謝機能が極度に衰退しているものに用いられる。表裏ともに虚寒証で、胃部の寒と四肢厥冷による身疼痛、嘔吐、腹痛、下痢(完穀下痢、泥状便、水 様便)などを目標とする。本方證では、発熱することはあっても手足の冷えが強い。
〔応用〕
つぎに示すような疾患に、四逆湯證を呈するものが多い。
一 感冒、肺炎その他の呼吸器系疾患。
一 胃カタル、腸カタル、消化不良症その他の胃腸系疾患。
一 腸チフス、疫痢その他の急性伝染病。
一 そのほか、食中毒、黄疸、虫垂炎など。

10 通脈四逆湯(つうみゃくしぎゃくとう)  (傷寒論、金匱要略)
〔四逆湯の乾姜を四に増量する〕
四逆湯證で、虚寒証の状の強いものに用いられる。したがって、嘔吐、下痢、四肢の厥冷などは強く、脈がほとんど絶えんとするものを目標とする。
〔四逆湯に人参二を加えたもの〕
四逆湯證で、疲労がはなはだしく、出血や体液の欠乏の状のあるものに用いられる。貧血で水分欠乏の状態となるため、下痢も膿血性下痢となる。本方と附子理中湯とをくらべると、本方には白朮が欠けているため附子理中湯證のような瘀水はなく、ただ寒が強いものである。
四逆加人参湯に茯苓四を加えたもの〕
四逆加人参湯證に、瘀水の状が加わったものに用いられる。したがって、煩操、心悸亢進、浮腫などを目標とする。



臨床応用 漢方處方解説 矢数道明著 創元社刊
p.229 感冒・下痢症・吐瀉病・急性食餌中毒・吃逆、心臓衰弱

56 四逆湯(しぎゃくとう) 〔傷寒・金匱〕
 甘草三・〇 乾姜二・〇 附子〇・五~一・〇
 水三〇〇ccをもって煮て一五〇ccとし、一日二回に分けて温服する。

応用〕 新陳代謝が極度に沈衰しているものを振興鼓舞させるときに用いる。
 裏(胃腸)の寒を温散し、四肢の厥逆(末端より血行が絶えて冷えてくる)を主治するので、これを四逆湯と名づけた。適当な治法を誤った場合に起こる病態に用いるものである。
 すなわち本方は発汗過度により、あるいは誤って発汗したり、誤って下したりして、手足が厥冷し、脈微虚となったもの。また感冒・下痢症・吐瀉病・コレラ・急性食餌中毒・急性、慢性胃腸炎・消化不良症・吃逆(しゃっくり)・外傷や手術または分娩等で失血甚だしく、心臓衰弱し、手足厥冷した場合・黄疸・中寒・陰症の浮腫等に応用される。

目標〕  裏の寒冷と虚、表の寒冷、表が仮りの熱であることがある。これを真寒仮熱といっている。脈は微、あるいは遅脈であり、四肢は厥冷し、しばしば下痢清穀(不消化便を下し)、嘔吐を起こす。手足の厥冷は必ずあり、l表にあるときは、仮熱の症状を呈し、裏にあるときは下痢する。
 四肢厥逆と身体疼痛と下痢清穀、あるいは小便清利というのが目標である。

方解〕  構成薬物の中、附子は表と裏といずれにも作用して寒冷を温め、寒によって起こる症状、すなわち冷え、疼痛等を去る。また寒に随伴する水の停滞をめぐらし、虚を補い、賦活振興させる。乾姜は裏の寒を温め、局所性貧血を調整するものであり、甘草は表と裏の虚を補い、消化器の機能を旺んにするものである。
 本方は裏の寒を温め、虚を補い、また表の寒を温めてこれを補い、下痢清穀を止め、四肢の厥冷を治し、新陳代謝の機能を促進させ、かつ強心の作用があるものである。

主治
 傷寒論(太陽病上篇)に、「傷寒、脈浮、自汗出デ、小便数(シゲ)ク、心煩、微悪寒、脚攣急スルニ反テ桂枝湯ヲ与エテ、其ノ表ヲ攻メント欲スルハ、此レ誤ナリ。之ヲ得テ便(スナワ)チ厥シ、咽中乾キ、煩躁吐逆スル者ニハ、甘草乾姜湯ヲ作リテ之ヲ与ヘ、以テ其ノ陽ヲ復セ。若シ厥愈エ、足温ナル者ニハ、更ニ芍薬甘草湯ヲ作ツテ与フレバ、其ノ脚即チ伸ブ。若シ胃気和セズ、讝語スル者ニハ、少シク調胃承気湯ヲ与ヘ、若シ重ネテ汗ヲ発シ、復タ焼鍼ヲ加エシ者ハ、四逆湯之ヲ主ル」
 これは治療の誤りによって表裏ともに虚し、寒証となったものである。四逆湯に関する条文は多端であるが『皇漢医学要方解説』では次の一〇項を略記している。
 (1)之を下して下痢を得、清穀(完穀下痢、食べたものがそのまま下痢となる)止まず、身疼痛する証(太陽病中篇)、
 (2)脈浮にして遅、表熱裏寒、下痢清穀の証(陽明病篇)、
 (3)自利して渇せざる証(太陽病篇)、
 (4)少陰病、脈沈なる証(少陰病篇)、
 (5)少陰病、始めて之を得、手足寒え、若し膈上に寒飲ありて乾嘔する証(少陰病)、
 (6)大汗出で、熱(虚熱)去らず内(腹中)拘急し、四肢疼み、又下痢、厥逆して悪寒する証(厥陰病篇)、
 (7)大いに汗し、若しくは大下利し、厥冷する証(厥陰病篇)、
 (8)下痢し、腹張満し、身体疼痛し、先づ其裏を温むべき証(厥陰病・金匱)
 (9)吐利して汗出で発熱(虚熱)悪寒し、四肢拘急し、手足厥冷する証(霍乱病門)、
 (10)嘔して脈弱、小便復(かえ)って利し、身に微熱有り、厥を見(あら)わす証(嘔吐下痢病門)。
 方極附言には、「四肢厥逆シ、身体疼痛シ、下痢清穀、或ハ小便清利スル者ヲ治ス」とある。
 また古方薬嚢には、「下痢の回数劇しく、出づる量多くして、手足冷反る者、手足伸びない者、むかむかと吐き気ありて、手足寒え、発熱あって寒けし、身体だるく、口中乾いても水を欲しがらない者、熱あって汗多く出で、腹中痛み、或は腹下り、さむけして手足が強く冷反る者。腹大いに張りて大便出ざれども、下剤を掛ければ下痢容易に止まざる者。幾度も汗をとったため、手足が冷えて元気のなくなった者。脈は沈の多し、本方は平常貧血性の者の風邪、下痢等に甚だ効あり」といっている。


加減方
 通脈四逆湯。四逆湯の中の乾姜の量を倍加し四・〇としたもので、四逆湯に似て、嘔吐・下痢、および手足の厥冷が甚だしく、脈がほとんど絶えんとするものに用いる。
 四逆加人参湯。四逆湯に人参二・〇を加えたもので、四逆湯証に似て、一層疲労と貧血が甚だしく、体液の欠乏を状のあるものに用いる。
 茯苓四逆湯四逆加人参湯に茯苓四・〇を加えたもので、四逆加人参湯の証に、煩躁・心悸亢進・浮腫等の状が加わったものに用いる。

鑑別
 ○人参湯 111 (下痢、冷え・心下痞硬、心下部拍水音、小便自利)
 ○甘草乾姜湯 24 (手足厥冷・嘔吐がない、脈沈弱) 
 ○呉茱萸湯 39 (手足厥冷・嘔吐が主で、下痢は客)
 ○桃花湯 103 (下痢・便膿血を混ず)
 ○当帰四逆加呉生 106 (厥冷・四肢末端のみ厥寒、下痢せず)
 ○真武湯 75 (下痢・心下部拍水音・小便不利・眩暈・身動揺等の動揺性症状)
 ○桂枝人参湯 35 (下痢・脈浮弱数)

参考
 四逆湯およびその加減方の症状をみると、正常な血液循環が甚だしく障害された状態で、これらはショック症状・虚脱症状・急性心臓衰弱の場合に起こる一連の症候複合である。これらの症状に対して附子がきわめて有効に作用し、起死回生の妙効を発揮するものである。
 本方の主薬をなす附子は、キンポウゲ下に属する宿根草で、北半球の各地に産し、とくに北方山岳地帯に多い。その種類はわが国では六八種、中国では七六種、東亜地域を含めて一一九種の分類がなされている。一八三三年ドイツの Geiger 及び Hesse によって初めて毒成分が分離され、アコニチンの名が生まれた。
 以来洋の東西にわたり、アコニチンの研究は数多く数められ、わが国では明治一五年(一八八二)下山教授によって研究が開始され、真島・杉野目・落合教授およびその協同研究者によって成分の研究が続けられた。その毒性分は基原植物によって異なるが、アコニチン・メサコニンなどを初め、四〇種に及ぶアルカロイドが純粋に分離されるに至った。
 これらのアルカロイドは、その毒性の激しさ、アルカロイド中の王座を占め、呼吸・心臓を停止させ、神経系統の麻痺等、生物の重要器官を一時に侵害するものである。
 しかるに東洋医学にあっては、その母根を烏鳥、子根を附子と称して根の全部を用い、特有の操作を施して虚脱症状・心臓衰弱状態のとき、また鎮痛・利尿・興奮・保温等の目的をもって利用している。その使用方法を見とる、炮炙・煮煎等の理化学的操作を施し、その毒性を著しく減弱させ、アコニチン類以外の有効成分を巧みに利用していることが知られる。
 著者は、東京医大薬理学教室において、古くからアコニチンの薬理学的研究を続けておられた原三郎教授の指導の下に、化研田村国三郎理学博士(真島門下)の協力を得て、生薬烏鳥・附子の薬理学的研究に従事、その東洋医学的治療応用の本態を追究した。その結果、烏頭・附子の中には従来主成分とされていたアコニチン類のほかに、その心臓毒作用と全く反対の、心促進物質が併存していることが明らかとなった。これこそ東洋医学において、心臓衰弱の虚脱挽回に応用していたもので、その治療にあたって行なわれていた理化学的操作は、きわめて合理的であることを立証した。
 矢数道明、烏頭・附子の薬理学的研究及び治療応用の検討(日本薬理学雑誌 五四巻五号)

治例
 (一) 肺炎
 一三歳の女児。肺炎にて数日間高熱が続き、強い注射を行ない、高熱は下って三七度台となったが、元気さらになく、食欲衰え、口中が燥いて水を求めても、与えると飲むことができず、面色青く、ウトウトと睡り、ときどき煩(もだ)えて呻き声を発し、むせぶがごとく、泣くがごとくである。
 脈は浮細で数、小便はときどきある。裏寒陽虚の甚だしきものとして、四逆湯を与え、一服にして呻(うめ)き声やみ、一時間ばかり後には菓子を求め、談笑するようになり、一~二剤で全く治った。これは強き洋薬にて陽気を抑え過ぎたものであろう。
(荒木性次氏、古方薬囊)

 (二) 嘔吐・下痢
 六二歳の男子。突然はぎせい嘔吐と下痢が始まり、下痢は水様で腥(なまぐさ)いにおいがする。その量も多く、数回の下痢の後、たちまち声が枯れて出なくなり、腓腸筋は痙攣を起こして、ときどき強く拘攣し、額から冷汗が流れ、脈は微かに触れるほどになった。大量の通脈四逆湯を与え、下腹と下肢を温めた。これをのんで一時間もたたのに、腓腸筋の痙攣はやみ、下痢もやんで、その夜は重湯をのんでも吐かず、翌朝は発病以来初めて尿利があり、死地を脱することができた。
 通脈四逆湯は四逆湯よりも一般状態が重篤で、茯苓四逆湯は煩躁状態のひどいものに用いる。
(大塚敬節氏、漢方治療の実際)

 (三) 感冒
 三二歳の男子。数日むりをして徹夜に近い仕事をしていた。三日前より感冒にて床につく。体温は三八度で悪寒がした。翌日は四〇度に上昇した。患者の訴えは、なんとなくからだが重いというほか訴えがない。舌苔なく、しめっている。脈は浮大で九〇至。便通は昨日はなかった。尿は清澄である。足を握ってみると冷えている。これに四逆湯を与えると、二時間後軽い発汗があって体温下降し、夜は三七度五分、翌日は平熱となった。
(大塚敬節氏、漢方治療の実際)

 (四) 脱汗の症
 土州侯の臣、尾池治平の娘が疫病(流行病)に罹り、八~九日を経て汗が凄く出て、煩躁して眠ることができない。脈は虚して頻数で、四肢が冷たくなっている。多くの医は施すすべがなく、手をあげてしまった。私は茯苓四逆湯を作って与えたが、一~二日で汗が全ま、煩悶は去り、足が温かになって治った。
(浅田宗伯翁、橘窓書影)

 (五) 子宮出血
 湯島明神下の谷口佐兵衛の妻、四十歳ばかり。月経が多く下って止まない。ある日血塊を下すこと数個に及び、意識混濁して、手足は厥冷し、脈は沈微となり、冷汗が流れるようである。衆医は手を束ねてしまった。私はこれに茯苓四逆湯を与えたが、四肢の厥冷社f治って、精神状態が平常になって治った。
(浅田宗伯翁、橘窓書影)


和漢薬方意辞典 中村謙介著 緑書房
四逆湯(しぎゃくとう) [傷寒論・金匱要略]

【方意】 裏の寒証による手足厥冷・顔面蒼白・完穀下痢等と虚証による疲労倦怠・無気力等のあるもの。時に虚熱を伴う。
《少陰病.虚証》

【自他覚症状の病態分類】

裏の寒証 裏の寒証 虚証 虚熱
主証
◎手足厥冷
◎顔面蒼白
◎悪寒 ◎寒がり



◎完穀下痢

◎疲労倦怠



客証  頭痛 身体痛
 寒冷で悪化する疼痛
 四肢のこわばり
 四肢麻痺

 乾嘔 嘔吐
 吐利 吃逆
 流涎
 食欲不振
 水様便 泥状便
 先痛 腹脹満
 小便清利
 尿量過多
 身重
 無気力
 無欲状態
 元気衰憊
 寡黙
 嗜臥
 嗜眠

 発熱 微熱
 顔面紅潮
 自汗
 


【脈候】 沈・沈細・沈遅・弱・遅・微・微細・微絶。虚熱の場合には浮遅弱もある。

【舌候】 淡白舌。湿潤して無苔。

【腹候】 軟・軟弱・時に無力。皮膚に潤いがない。時に軽度の腹満や腹直筋の緊張がある。

【病位・虚実】 本方意は少陰病の定義の「少陰之為病、脈微細、但欲寐也」よく一致する。脈候および腹候は虚証を示し、舌候は陰証を示す。

【構成生薬】 甘草4.0 乾姜3.0 附子a.q.(0.5)

【方解】 甘草乾姜湯に附子が加わったものである。このまて本方意は甘草乾姜湯証よりも実証・水毒が一段と強く、裏の寒証が顕著になる。故に新陳代謝は低下し、疲労倦怠の深刻な虚証に有効である。乾姜・附子の組合せは強力な熱薬で、陰証で虚証の虚熱に用いることができる。本方意にも虚熱があるが、顕著な場合には通脈四逆湯を選用すべきである。

【方意の幅および応用】
 A1裏の寒証:手足厥冷・顔面蒼白・寒がり・完穀下痢等を目標にする場合。
   感冒、インフルエンザ、各種の疾患の潜証(小倉重成)
  2裏の寒証:完穀下痢・吐利・小便清利等を目標にする場合。   急慢性胃腸炎、急性消化不良、食中毒、疫痢、コレラ等
   各種急性伝染病で虚寒証のもの、吃逆、誤下後の壊病
 B1虚証:疲労倦怠・無気力等を目標にする場合。
   誤治による手足冷えて元気の衰憊したもの、虚弱者の感冒、下痢で虚脱状態のもの、
   外傷・手術・分娩出血によるショック
   急性慢性胃炎、幽門狭窄、胃十二指腸潰瘍、急性肝炎、妊娠悪阻 C 虚熱:発熱等を目標にする場合。
   各種疾患にて発熱しても脈弱く悪寒・疲労倦怠の強いもの、
   発熱し汗も多いが脈弱く悪寒・手足冷の強いもの、
   のどが乾いても水を欲しがらないもの

【参考】 *四肢厥逆し、身体疼痛し、下利清穀、或は小便清利の者を治す。『方極附言』

* 此の方は陰症正面の治方にて、四肢厥逆、下利清穀等が目的なり。其の他、仮熱の証に此の方を冷服せしむる手段あり。矢張り加猪胆汗の意に近し。又、附子剤に人尿を伍するも、陰物の品を仮りて其の真寒の陰邪と一和せしむるなり。又、此の方に烏梅・蜀椒を加え、温中湯と名づけて蛔厥を治す。『勿誤薬室方函口訣』
※猪胆汗? 猪胆肝の誤り

【症例】 赤痢
 5歳の児童。和昭8年7月23日初診。
 倦怠、食欲不振があったが、翌19日早朝突如高熱40℃。洋医は疫痢ならんとヒマシ油を以て峻下し、食塩水の皮下注射を行い、夕刻は37.2℃、やや良好となった。爾後洋医の治療を受くる事2日、再び発熱38℃から39℃、腹痛と共に下痢1日25回、便中膿血を混じ、甚だ重篤症状を呈するに至り、漢方治療を施す事となった。
 23日初診時、発熱39.5℃、意識昏迷、赤白痢1日25回、裏急後重あり、時に腹痛を訴え涕泣する。尿利全くなく、四肢厥冷する。肝臓を3横指触知。赤痢特有の左腸骨窩の索状物が証明され、圧痛あり。脈沈細数。舌苔は白色、その中央部は淡黒色である。湿潤せる煤の如きものであった。病は陰症に陥入したる事歴然であり、肝臓腫大、四肢厥冷は更に厥陰の症たる事を証明している。試に芍薬湯を投じて暫く病症の変化を静観する事にしたが諸症愈々悪化した。
 25日四肢厥冷、意識不明、目は白眼、脈ほとんど絶えなんばかり。わずかに強心剤、リンゲル注射の時のみ触知できるほどで、しばらくすると脈が絶えてしまう。過日わずかに発見できた舌上の黒苔は舌全面に拡がり、更に口中、唇にまで及んだ。あたかも口中漆を含んだ如くである。勇を鼓して四逆湯を投ずる事1日2貼、附子1日量8gであった。
 翌26日診するに、舌苔やや黒色を減じ、赤白痢は11回に減じた。しかし脈は依然沈細糸の如く、太谿の脈(腎脈)消失、一滴の小便も出ない。その服用量を尋ねるに指定量の半量に満たない。よって余自ら薬瓶を執り、1回に半貼量(即附子約2g)これを服用せしめ、なお終日時あらば絶えず続服せしめるように厳命した。翌27日薬効顕著に現れ、黒苔全く消失、四肢温暖となった。腹痛なく、下痢は5回に激減し、その中1回は黄色便となった。沈脈変じて浮脈となり、やや力あり、強心剤リンゲル氏液の必要がなくなった。肝臓腫大ほとんど消失、太谿の脈出でて少量の排尿あり、元気出で、わずかに食欲進む。ここにおいて陰症変じて陽症となり、危く瀕死の危地を脱した。
 28日更に四逆湯を続服しせめ、排尿回数を増し、元気出でたるも、赤白痢に変化なく日に5,6回あり。30日、発熱37.5℃が最高。下痢10回に増加し、小便4回、食思却て消失した。患者は最早四逆湯嫌忌する。上眼瞼に軽い浮腫を認め、よってすでに四逆湯症なきものと考え銭氏白朮散に転方、調理すること約1ヵ月、ついに全治す。
矢数有道『漢方と漢薬』1・4・24


副作用
1.附子
・心悸亢進、のぼせ、舌のしびれ、悪心等に留意。
・妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には投与しないことが望ましい。
・小児には慎重に投与。

2.甘草
・偽アルドステロン症[低カリウム血症、血圧上昇、ナトリウム・体液の貯留、浮腫、体重増加等]に留意。
・ミオパシー[脱力感、四肢痙攣・麻痺等]に留意常

併用する場合には、含有生薬の重復に注意
附子
甘草(甘草含有製剤とグリチルリチン類を含む製剤)

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