健康情報: 四逆散(しぎゃくさん) の 効能・効果 と 副作用

2011年11月7日月曜日

四逆散(しぎゃくさん) の 効能・効果 と 副作用

漢方診療の實際』 大塚敬節 矢数道明 清水藤太郎共著 南山堂刊
四逆散(しぎゃくさん)
本方は大柴胡湯よりも虚し、小柴胡湯より実し、二方の中間に位する方剤である。腹證上では胸脇苦満があり、腹直筋が季肋下で拘急している。また柴胡の證で手足の厥冷するものを治し、或は所謂癇の亢ぶるものを治する。
本方は柴胡・芍薬・枳実・甘草からなり、大柴胡湯の黄芩・半夏・大黄・生姜・大棗の代りに甘草を加えたものであるから、嘔吐や便秘の症状はなく、急迫性の心下痛は却って強いことがある。
本方の応用は大柴胡湯及び小柴胡湯に準ずるが、胆嚢炎・胆石症・胃炎・胃潰瘍・鼻カタルなどに用いられる機会がある。


『漢方精撰百八方』
43.〔方名〕四逆散(しぎゃくさん)
〔出典〕傷寒論

〔処方〕甘草2.0 枳実2.5 柴胡5.0 芍薬4.0

〔目標〕証には、四肢厥冷し、咳嗽、動悸、小便不利、腹痛し、或いは泄利下重する者、とある。
即ち、四肢厥冷し、胸腹部が微満し、腹痛、下痢の傾向があり、また咳嗽、心悸亢進、小便不利、不定愁訴等のあるものに適用する。
更に別の表現をすれば胸脇苦満、腹直筋の攀急があり、大柴胡湯小柴胡湯との中間に位する薬方である。

〔かんどころ〕大柴胡湯の腹証に似ていて、やや虚しているもので、腹直筋の攀急が著明なものである。柴胡加竜骨牡蛎湯証に似た神経症状があることもある。

〔応用〕
(1)熱候がないか、又は熱候が著しくなくて下痢し、微痛があり、胸脇苦満あり、手足に冷感があるもの、脈沈緊。

(2)胆嚢炎、胆石症で、目標の症状をあらわすもの。

(3)副鼻腔炎。胸脇苦満、腹直筋の攀急あるもの。
伊藤清夫


漢方薬の実際知識』 東丈夫・村上光太郎著 東洋経済新報社 刊
1 柴胡剤
柴胡剤は、胸脇苦満を呈するものに使われる。胸脇苦満は実証では強く現 われ嘔気を伴うこともあるが、虚証では弱くほとんど苦満の状を訴えない 場合がある。柴胡剤は、甘草に対する作用が強く、解毒さようがあり、体質改善薬として繁用される。したがって、服用期間は比較的長くなる傾向がある。柴胡 剤は、応用範囲が広く、肝炎、肝硬変、胆嚢炎、胆石症、黄疸、肝機能障害、肋膜炎、膵臓炎、肺結核、リンパ腺炎、神経疾患など広く一般に使用される。ま た、しばしば他の薬方と合方され、他の薬方の作用を助ける。
柴胡剤の中で、柴胡加竜骨牡蛎湯柴胡桂枝乾姜湯は、気の動揺が強い。小柴胡湯加味逍遥散は、潔癖症の傾向があり、多少神経質気味の傾向が ある。特に加味逍遥散はその傾向が強い。柴胡桂枝湯は、痛みのあるときに用いられる。十味敗毒湯荊防敗毒散は、化膿性疾患を伴うときに用いられる。

3 四逆散(しぎゃくさん) (傷寒論)
〔柴胡(さいこ)五、芍薬(しゃくやく)四、枳実(きじつ)二、甘草(かんぞう)一・五〕
大柴胡湯證と小柴胡湯の中間の證を現わすものに用いられる。胸脇苦満は著明で、腹直筋が季肋下で拘急している。しかし、大柴胡湯ほど実してい ないため、嘔吐、便秘の症状はないか、あっても軽い。便秘のかわりに腹痛、泄痢下重(せつりげじゅう、冷えによって起こる下痢で、あとがさっぱりしない) する場合もある。大柴胡湯よりも芍薬の量が多いので、心下部の痛みをとる作用が強い。本方は、四肢の冷え、精神不安、咳嗽、心悸亢進、動悸、腹痛、腹満、 裏直筋の緊張、尿利減少などを目標とする。
〔応用〕
柴胡剤であるために、大柴胡湯のところで示したような疾患に、四逆散證を呈するものが多い。


『漢方処方 応用の実際』 山田 光胤 南山堂刊
109.四逆散(傷寒論)
柴胡5.0,枳実2.0,芍薬4.0,甘草2.0

〔目標〕  体格肉づき中ぐらいの人で,腹証に心下痞硬 および 胸脇苦満と腹直筋の攣急があり,腹直筋は季肋下で甚だしく緊張し,腹に2本の棒を立てたようにふれる場合である.
一般症状では 咳嗽,腹痛,動悸や軽い精神不安,尿利減少 などを訴えるものが多い.

〔説明〕  本方は,大柴胡湯と小柴胡湯の中間の体質,体力の場合に用いられる.
諸薬のうち,芍薬の目標は腹直筋の攣急(腹皮攣急)である.しかし 腹皮攣急は小建中湯にも,柴胡桂枝湯の証にもある.これらの区別は微妙であるが,簡単にいえば,四逆散の方が柴胡桂枝湯証より,腹部全体の緊張もよいし,腹直筋も硬く張っている.
また 小建中湯証では,腹部全体が軟弱で,腹直筋のみが拘攣し緊張しているほか,胸脇苦満はみられない。

〔参考〕  1) 本方を鼻疾患に用いることがある.その場合は辛夷,川芎,細辛 などを加えるとよい.
2) 餐英館療治雑話には本方証に 怒りやすい という症状をあげている.
3) 梧竹楼は,脾胃の虚寒による吃逆(しゃっくり)によいといっている.脾胃の虚寒というのは,胃腸の衰弱寒冷の意味である.
4) また 和田東郭は,疫(熱性下痢症)で譫語,煩躁し吃逆を発するものによいといっている.

〔応用〕  大・小柴胡湯に準ずるほか,胃炎,十二指腸炎,胃・十二指腸潰瘍,胆嚢炎,胆石症,神経症,鼻炎,蓄膿症 など.

〔鑑別〕  柴胡桂枝湯の項 参照

〔症例 1〕  蓄膿症 22~23歳の青年,2年ほど前から鼻がわるく,最近2~3ヵ月食べ物のにおいがわからなくなったという.
中肉中背で,体力中等とみられた.はじめ葛根湯加辛夷・川芎を1週間与えたが,全然変化がみられなかった.
そこで,腹直筋の攣急と季肋下にわずかながら抵抗をみとめたので,四逆散加辛夷,川芎に転方した.これをのむと,1週間後に鼻閉が少しよいといってきた.そこで同湯をつづけて服用させたところ,2ヵ月ほどあったある日,喜んでやってきた.「昨日,昼食にラーメンをたべたら,そのにおいがよくわかった」というのである.その後1ヵ月ばかり服薬してやめた.

〔症例 2〕  不食症 36歳,男子,初診34・9・15,主訴は食意喪失.
現病歴  数年来食欲が全くなく,空腹を少しも感じないで腹がすくことがない.朝は食事を殆んどとらない.各種の強肝剤やビタミン剤 などをのんだが効果がなく,数人の医師はどこもわるくないという.
性格は 単純,淡白,物にこだわらず,物事を気にしない.神経症になるような性格ではない.
現症  訴えは淡々とし,主訴以外に何らの訴えもなく,こちらからたずねる自覚症状はすべてないという.神経症とは考えられない.
身体的には,器質的異常は何らみとめられない.ただ 尿ウロビリノーゲン(以下尿ウと略称)が中等度陽性をみとめられる.
体格,肉づき中等,色はやや黒く,登山家で,過去に病気をしたことはないという.舌は白きて湿り,脈は沈小,腹証は右季肋下に軽度の抵抗と圧痛があり,両側の腹直筋が攣急している(右がやや強度).腰背部志室と臂部に圧痛がある.
治療・経過  四逆散加茯苓生姜を,胸脇苦満と腹皮攣急を目標に投与した.茯苓,生姜は,舌と脈から陰証の傾向があると判断したので加味した.
1週後 少し食欲が出て,具合のよいのがわかるという.
2週後 続いて食欲があったが,出張旅行で服薬できなかったら,また食事が全然とれなくなったという.
3週後 再び食事がすすむようになったと.
4週後 順調で食欲は正常.しかし 飲酒すると頭痛するという.
5週後 かぜを引き,悪寒,鼻汁が出るというので,陰証とみて 桂姜棗草黄辛附湯 を4日投与し治癒した.
2ヵ月後 食事量は正常という.右季肋下の圧痛消失,尿ウ正常となる.
3ヵ月後 尿ウ正常,右季肋下の抵抗軽減す.


『臨床応用漢方處方解説 増補改訂版』 矢数道明著 創元社刊
55 四逆散(しぎゃくさん) 〔傷寒論〕
柴胡五・〇  芍薬四・〇  枳実二・〇  甘草一・五
右は煎薬とする場合の一日量である。粉末として用いる場合はおのおと等分、末として混和し,一日量六・〇を三回に分けて、重湯にまぜてのむとよい。

〔応用〕 胸脇苦満があって、大柴胡湯証と小柴胡湯証との中間ぐらいの病状のものに用いる。
本方は主として胆嚢炎・胆石症・胃炎・胃酸過多症・胃潰瘍・肋膜炎等に用いられ、また肺結核・急性慢性気管支炎・喘息・心悸亢進・急性慢性大腸炎・直腸炎・直腸潰瘍・結核性腹膜炎の肥厚または硬結・肩こり・ヒステリー・神経質・癲癇・癇症・神経過敏症・鼻炎・上顎洞炎などに応用される。

〔目標〕 大柴胡湯より虚証で,小柴胡湯よりは少し実証,二方の中間に位する病証というのが目標である。腹証は胸脇苦満があり,腹直筋が季肋下で拘急している。柴胡の証で手足の厥冷するもの,あるいはいわゆる癇のたかぶる神経過敏症のものに用いられる。大柴胡湯よりも熱状が少なく,胸脇苦満・心下痞硬の程度が軽く、筋直筋は硬く緊張して臍傍にまで及んでいる。

〔方解〕 大柴胡湯の黄芩・半夏・大黄・生姜・大棗のかわりに甘草を加えたもので,大体は大柴胡湯に近い。肝部の実は同じであるが,脾胃がやや虚していると解釈される。
柴胡は胸脇に気血が凝滞し、血熱を生じ、水の流通を妨げられているのを治すものである。枳実は気を開き凝結を破り,水の流通をよくする。芍薬は血液の凝滞をめぐらし、四肢の筋肉の攣縮を緩める。甘草は胃の虚を補い、心下や四肢筋肉の緊張を緩め、急迫症状を緩和させる。
胸脇部と心下に気が凝滞し、緊張症状を起こして、四肢に気がめぐらぬ状態を治す能がある。
すなわち肝の病・胃の病・筋緊張の病・神経症状の諸疾患に適用される。

〔主治〕
傷寒論(少陰病篇)に、「少陰病四逆シ、其ノ人或ハ咳シ、或ハ悸シ、或ハ小便利セズ、或ハ腹中痛ミ、或ハ泄利下重スル者ハ四逆散之ヲ主ル」とある。
蕉窓方意解には、「大柴胡湯ノ変方ニテ、其ノ腹形専ラ心下及ビ両肋下ニツヨク聚リ、其ノ凝リ胸中ニモ及ブ位ノコトニテ、竝に両脇バラモ強く拘急ス。サレド熱実スルコト少キユエ、大黄・黄芩ヲ用ヒズ、唯心下、両肋下ヲ緩メ和ラグルコトヲ主トスル薬ナリ。本論ハ症ヲ説クコト今少シ詳ナラズ、且ツ文章モ亦正文トモ見エズ。(中略)
余多年此ノ薬ヲ疫症及ビ雑病ニ用イテ種々ノ異症ヲ治スルコト勝テ計フベカラズ。稀代ノ霊方ナリ。常ニ用イテ其ノ効ノ凡ナラザルヲ知ルベシ」とあり、
餐英館療治雑話には、「心下常ニ痞シ、両脇下火吹筒ヲ立テタル如ク張ツテ凝リ、左脇最モ甚シク、心下凝リツヨキ故ニ胸中マデモ痞満ヲ覚エ、何トナク胸中不快、モノ事怒リツヨク、或ハ肩背ハリ、或ハ背中七~九ノ辺リハリ、此等ハ皆肝鬱ノ候ナリ。此方ヲ用ユベシ、当今肝鬱ノ証多キ故、此ノ方ノ応ズル証極メテ多シ。
和田家ニテハ雑病人、百人治療スレバ五~六十人ハ此方ニ加減シテ用ユト門人ノ話ナリ。水分ノ動キツヨキ証ハ山薬・生地黄ヲ加エテ効アリト云ウ。余近来此方ヲ用テ毎ニ効ヲ取レリ、又疝気ニ此方ノ応ズル証多シ」とあり。
勿誤方函口訣には、「此ノ方ハ大柴胡ノ変方ニシテ少陰ノ熱厥ヲ治スルノミナラズ、傷寒ニ癇ヲ兼ルコト甚シク、譫語煩躁シ、噦逆ヲ発スル等ノ証ニ特験アリ。其ノ腹形専ラ心下及ビ両脇下ニ強ク聚リ、其ノ凝リ胸中ニモ及ブ位ニテ、拘急ハツヨケレドモ、熱実ハ少キ故、大黄、黄芩ヲ用ヒズ。唯心下両肋ヲ緩メテ和グルコトヲ主トスル也。東郭氏多年此ノ方ヲ疫症及ビ雑病ニ用テ種々ノ異証ヲ治スルコト勝テ計フベカラズト云フ。仲師(張仲景のこと)ノ忠臣ト謂フベシ」とある。
漢方(一巻三号、龍野一雄氏)「腹診の本をみると、両側の直腹筋が、棒を並べたように緊張していることを示し、二本棒などと称している。たしかに腹直筋の緊張だが、緊張の仕方に特徴があって、腹壁はやや陥凹しているように感じられ、腹直筋は細くすじ張って感じられる。そして白線の部が深く落ち込んでいるように触れる。腹直筋の緊張する範囲は上腹部に限ることが多いが、ときには臍辺、または臍下に及ぶことがある」といっている。

〔鑑別〕
○大柴胡湯92 ○小柴胡湯69 各項参照
皇漢医学には、「本方ノ腹証ハ大柴胡湯ニ酷似スレドモ、異ル所ハ彼ハ大黄ヲ含ムニヨリ、其ノ腹部ハ一般ニ実状ニシテ内部充実ノ触覚アリ。按ズレバ抵抗ヲ覚ユレドモ、本方ニハ大黄アラザレバ虚状ノ観アリ。内部空虚ニシテ按ズルニ抵抗ナシ。悪心嘔吐ナク、熱勢劇ナラズ、舌苔モ稀ナリ、腹筋ノ攣急急迫ハ甚シ」とあるが本方との鑑別である。

〔参考〕
龍野一雄氏、四逆散の展開(漢方と漢薬 一一巻七号)。 松本一男氏、四逆散に就て(漢方の臨床 二六巻五号)。
細野史郎氏等、四逆散の臨床医学的観察、第十五回日本東洋医学会総会発表(未掲載)

〔治例〕
(一)神経症
久留島伊予守年十四、気宇閉塞(気鬱、ノイローゼ)、顔色青惨、身体羸痩す。医以て労瘵(肺結核)とす。余之を診するに任脈拘急し、胸中動悸あり、左脇下かより鳩尾にかけて妨悶す。余以為く癖疾の為す所と、四逆散加別甲・茯苓を与ふ。数日にして妨悶去り拘急解し、気宇(気分)大に開く。四肢力なく物に対して倦怠す、因て千金茯苓湯を与え数旬にして全治す。 (浅田宗伯翁、橘窓書影)

(二)蓄膿症(上顎洞炎)
徳見某なる者、鼻淵(蓄膿症)を患うこと三年、諸医肺虚に因るとして百治すれども寸効を得ず。その人両鼻より濁涕を流すこと夥しく、四逆散に呉茱萸・牡蛎を加えて与ふ。京を発して東武に赴く途中日に三貼づつ服したるに、品川へ着く前日より、屋の夥しくたらたらとたれたる鼻水さつぱりと止みたり。此症古来より肺部の病とて辛夷白芷の類を多く用ひたり。是れは尽く肝火の上み肺部へつきつめたる処より、上下の気隔塞して成ることなり。  (和田東郭翁、蕉窓雑話)


『明解 漢方処方』 西岡 一夫著 浪速社刊
四逆散(傷寒論)
処方内容 柴胡 芍薬 枳実各二・〇 甘草一・〇(七・〇)

必須目標 ①左右直腹筋の著しい攣急 ②心下痞硬 ③四肢冷

確認目標 ①動悸 ②下痢 ③腹痛 ④咳嗽 ⑤脈は沈緊が多い。

初級メモ ①和田東郭お得意の処方で、薬味の中に芍薬甘草湯を含む故に直腹筋の攣急は当然想像されるところであるが、実際は更に甚しく、所謂四逆散の二本棒といわれる程、著明な腹証であり、また柴胡、枳実を含む故、大柴胡湯に似て胸脇苦満(季肋下抵抗圧痛)、心下痞鞕(胃部の痞え)を認める。
②浅田流では呉茱萸二・〇、茯苓五・〇を加え“四逆加呉茯”と称し、胃酸過多症、胃潰瘍に繁用している。(時には牡蛎三・〇も加味する)

中級メモ ①本方の四肢厥冷は白虎湯類と同じく熱厥であって、陰証の厥冷とは脉証腹証を異にする。
②和田東郭は原典の条文について「症を説くこと今少し詳ならず、且つ文章もまた正文とも見えず、恐らくは後人の作にてもあらんか」と疑っており、南涯もまた後人の作として削っている。
③本方は抑肝散の原方として有名で、婦人にはむしろその方が繁用される。

適応症 胃酸過多症。胃潰瘍。胆のう炎。副鼻腔炎(蓄膿症)。遺精。






【副作用】
①使用成績調査色e副作用発現頻度が明確となる調査を実施していないため、発現頻度は不明である。

②重大な副作用
(a)偽アルドステロン症:低カリウム血症、血圧上昇、ナトリウム・体液の貯留、浮腫、体重増加等の偽アルドステロン症があらわれることがあるので、観察(血清カリウム値の測定等)を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、カリウム剤の投与等の適切な処置を行う
(b)ミオパシー:低カリウム血症の結果としてミオパシーがあらわれることがあるので、観察を十分に行い、脱力感、四肢痙攣・麻痺等の異常が認められた場合には投与を中止し、カリウム剤の投与等の適切な処置を行う

【高齢者への投与】
一般に高齢者では生理機能が低下しているので減量するなど注意する


一般用漢方製剤
115.四逆散
【添付文書等に記載すべき事項】
してはいけないこと
(守らないと現在の症状が悪化したり、副作用が起こりやすくなる)
次の人は服用しないこと
生後3ヵ月未満の乳児。
〔生後3ヵ月未満の用法がある製剤に記載すること。〕
相談すること
1.次の人は服用前に医師、薬剤師又は登録販売者に相談すること
(1)医師の治療を受けている人。
(2)妊婦又は妊娠していると思われる人。
(3)体の虚弱な人(体力の衰えている人、体の弱い人)。
(4)高齢者。
〔1日最大配合量が甘草として1g以上(エキス剤については原生薬に換算して1g以上)含有する製剤に記載すること。〕
(5)次の症状のある人。
むくみ
〔1日最大配合量が甘草として1g以上(エキス剤については原生薬に換算して1g以
上)含有する製剤に記載すること。〕
(6)次の診断を受けた人。
高血圧、心臓病、腎臓病
〔1日最大配合量が甘草として1g以上(エキス剤については原生薬に換算して1g以
上)含有する製剤に記載すること。〕
2.服用後次の症状があらわれた場合は、直ちに服用を中止し、この文書を持って医師、薬剤師 又は登録販売者に相談すること
まれに下記の重篤な症状が起こることがある。その場合は直ちに医師の診療を受けること。
症状の名称
症 状
偽アルドステロン症、ミオパチー
手足のだるさ、しびれ、つっぱり感やこわばりに加えて、脱力感、筋肉痛があらわれ、徐々に強くなる。
〔1日最大配合量が甘草として1g以上(エキス剤については原生薬に換算して1g以上)含有する製剤に記載すること。〕
3.1ヵ月位(胃炎、胃痛、腹痛に服用する場合には1週間位)服用しても症状がよくならな
い場合は服用を中止し、この文書を持って医師、薬剤師又は登録販売者に相談すること
4.長期連用する場合には、医師、薬剤師又は登録販売者に相談すること
〔1日最大配合量が甘草として1g以上(エキス剤については原生薬に換算して1g以上)含有する製剤に記載すること。〕
〔用法及び用量に関連する注意として、用法及び用量の項目に続けて以下を記載すること。〕
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(1)小児に服用させる場合には、保護者の指導監督のもとに服用させること。
〔小児の用法及び用量がある場合に記載すること。〕
(2)〔小児の用法がある場合、剤形により、次に該当する場合には、そのいずれかを記載すること。〕
1)3歳以上の幼児に服用させる場合には、薬剤がのどにつかえることのないよう、よく注意すること。
〔5歳未満の幼児の用法がある錠剤・丸剤の場合に記載すること。〕
2)幼児に服用させる場合には、薬剤がのどにつかえることのないよう、よく注意すること。
〔3歳未満の用法及び用量を有する丸剤の場合に記載すること。〕
3)1歳未満の乳児には、医師の診療を受けさせることを優先し、やむを得ない場合にのみ服用させること。
〔カプセル剤及び錠剤・丸剤以外の製剤の場合に記載すること。なお、生後3ヵ月未満の用法がある製剤の場合、「生後3ヵ月未満の乳児」をしてはいけないことに記載し、用法及び用量欄には記載しないこと。〕
保管及び取扱い上の注意
(1)直射日光の当たらない(湿気の少ない)涼しい所に(密栓して)保管すること。
〔( )内は必要とする場合に記載すること。〕
(2)小児の手の届かない所に保管すること。
(3)他の容器に入れ替えないこと。(誤用の原因になったり品質が変わる。)
〔容器等の個々に至適表示がなされていて、誤用のおそれのない場合には記載しなくてもよい。〕

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